诊断学：黄疸教学内容

诊断学：黄疸二、胆红素的正常代谢：

1、来源：（1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。2、胆红素的代谢示意图：4、分类：

（1）病因学分类：

①

溶血性黄疸；

②

肝细胞性黄疸；

③

胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）；

④

先天性非溶血性黄疸。（2）按胆红素性质分类：

①

以非结合胆红素增高为主的黄疸；

②以结合胆红素增高为主的黄疸。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素红细胞单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆红素的正常代谢示意图小结：（1）血红蛋白→非结合胆红素→结合胆红素→尿胆素/粪胆素；（2）由结合胆红素→尿胆原→结合胆红素→尿胆原……的过程称为“胆红素的肠肝循环”;（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆素(CB)之和,前者占80%,后者占20%;

（4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出。血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解红细胞（1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因→红细胞大量溶解→产生大量UCB，超出肝脏代谢能力→血清UCB↑↘贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力→血清UCB↑

（2）实验室检查：①血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阴性;③粪中粪胆素增高，粪色加深；④急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。三、三种临床常见的黄疸：1、溶血性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图结合胆红素肝细胞广泛受损

红细胞（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。病因→肝细胞广泛受损破坏→肝脏对UCB代谢力降低→血清UCB↑↘CB返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，UCB增高，CB增高；②尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性；③血查肝功能有不同程度的损害。

2、肝细胞性黄疸血红蛋白非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合结合胆红素单核－巨噬细胞系统循环血液尿胆原粪胆素尿胆原尿胆素肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图结合胆红素红细胞（1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等病因→CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血→血清CB↑（2）实验室检查：①血清TB增高，CB增高；②尿胆原及粪胆素减少或缺如，尿中CB实验阳性；③血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）4、先天性非溶血性黄疸先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。包括有：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotot综合征、Dubin-Johnson综合征。综上所述，黄疸可根据血生化及大、小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。四、三种黄疸鉴别

项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCBCB/TB尿胆红素尿胆原↑正常＜15%—20%—↑↑↑＞30%—40%+轻度↑↑↑↑＞50%—60%++减少或消失ALT、ASTALPGGT正常正常正常↑↑↑↑可↑↑↑↑↑PT对VitK的反应胆固醇血浆蛋白正常无正常正常延长差轻度↑或↓Alb↑Glob↑延长好↑↑正常1、实验室检查的区别2、临床表现的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性肤色尿色粪色其它浅柠檬色加深加深急性溶血者可有热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及贫血、血红蛋白尿；重者可有急性肾衰；慢性者可有贫血及脾大。浅黄至深黄色加深—疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向暗黄色或黄绿色加深变浅或白陶土色皮肤瘙痒及心动过速3、伴随症状1、黄疸伴发热2、黄疸伴腹痛3、黄疸伴肝肿大4、黄疸伴胆囊肿大5、黄疸伴脾肿大6、黄疸伴腹水4、辅助检查：1、B型超声波检查2、X线检查3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5、电子计算机体层扫描（CT）6、磁共振成像(MRI)7、放射性核素检查8、肝穿刺活检及腹腔镜检查五、问诊要点1、确定是否有黄疸2、黄疸的起病3、黄疸伴随的症状4、黄疸的时间与波动情况5、黄疸对全身健康的影响

总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内