脑卒中急性期降压治疗-黄旭升教学文案

脑卒中急性期降压(jiànɡyā)治疗

解放军总医院神经内科

黄旭升第一页，共32页。背景(bèijǐng)CVD死亡城市：已上升至第一、二位农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期(hòuqī)升至第二位中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和第二页，共32页。国内7城市(chéngshì)和21省农村CVD流调发病率死亡率时点患病率城市(chéngshì)农村(nóngcūn)地区219/10万116/10万719/10万185/10万142/10万394/10万全国每年新发CVD约200万每年死于CVD约150万存活患者数600~700万第三页，共32页。CVD影响存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接(jiànjiē)损失，每年接近200亿元第四页，共32页。高血压CVD最重要危险因素(yīnsù)>70%CVD由高血压引起与CVD预后密切相关第五页，共32页。脑卒中分类(fēnlèi)

(1995年全国第四届脑血管病学术会议)蛛网膜下腔出血(chūxiě)(subarachnoidhemorrhage,SAH)脑出血(chūxiě)(intracerebralhemorrhage,ICH)脑梗死(cerebralinfarction)TIA!(CVD)第六页，共32页。脑卒中急性期降压(jiànɡyā)治疗

（中国CVD指南）总原则：个体化治疗每个患者基础血压不同对降压药敏感性不同合并其他疾病(jíbìng)不同CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准第七页，共32页。脑卒中急性期降压(jiànɡyā)治疗

（中国CVD指南）基本原则积极、平稳控制(kòngzhì)过高血压避免降压过低、过快降压过程监测血压变化降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血维持降压效果平稳降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾第八页，共32页。脑卒中急性期降压治疗(zhìliáo)

（中国CVD指南）降压药物选择无统一要求(yāoqiú)有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同第九页，共32页。SAH动脉瘤破裂(pòliè)：先天性、动脉硬化性、感染性血管畸形脑底异常血管网症(烟雾病，MoyamoyaDisease)其他原因未明第十页，共32页。SAH

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）血压升高：降至正常水平(shuǐpíng)常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压第十一页，共32页。ICH原发性继发性ICH一般(yībān)特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血第十二页，共32页。原发性ICH85%慢性(mànxìng)高血压或脑淀粉样血管病(CAA)→小动脉损伤→自发破裂第十三页，共32页。继发性ICH创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血（出血性梗死）静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感(jiāoɡǎn)药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症第十四页，共32页。ICH血压升高(shēnɡɡāo)机制卒中后应急(yìngjí)高颅压疼痛既往高血压低氧的生理反应膀胱冲盈第十五页，共32页。ICH：血压血压过高病情加重(jiāzhòng)和死亡高危因素，需立即控制减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压(cerebralperfusionpressure,CPP=平均动脉压颅内压)前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重(jiāzhòng)血肿周围缺血回顾研究：入院时SBP>160mmHg与血肿扩大相关第十六页，共32页。ICH：血压缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果以往建议：SBP180mmHg和/或平均动脉压<130mmHgICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而不减少血肿周围(zhōuwéi)脑灌注？目前尚不明确第十七页，共32页。ICH：血压AmericanStrokeAssociation高血压病：平均动脉压不超过130mmHg开颅手术：平均动脉压不超过100mmHg所有病例(bìnglì)：SBP须高于90mmHg颅压监测：CPP须高于70mmHg禁用硝普盐？有可能导致脑血管扩张和高颅压第十八页，共32页。ICH：血压ICH血压总的情况SBP达210mmHg不一定(yīdìng)与血肿扩大或神经功能缺损加重相关PET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少基础血压与血肿扩大不相关SBP高者更易发生血肿扩大急性期降压过快与死亡率增加相关CPP>60mmHg第十九页，共32页。ICH：血压（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage(ATACH)PilotStudy）2005年开始(kāishǐ)美国NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,国立神经病及中风研究所)探讨ICH血压控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHg第二十页，共32页。ICH：血压平均(píngjūn)动脉压>140mmHg降颅压后SBP>180mmHgDBP>120mmHg死亡率明显(míngxiǎn)升高血压(xuèyā)过高者降压极其重要第二十一页，共32页。ICH

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平(shuǐpíng)或180/105mmHg左右SBP170~220mmHg或DBP100~110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理SBP<165mmHg或DBP<95mmHg：不需降压治疗，通过降颅压可达到降血压效果第二十二页，共32页。脑梗死动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞：心源性、动脉源性、其他(qítā)腔隙性梗死(lacunarinfarction)出血性梗死(hemorrhagicinfarction)无症状性梗死(asymptomaticorsilentinfarction)其他(qítā)原因未明第二十三页，共32页。脑梗死

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）原则不同类型脑梗死，高血压(xuèyā)处理不同需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微量输液泵降压治疗中，避免血压(xuèyā)降得过低而加重脑梗死第二十四页，共32页。脑梗死

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）早期脑梗死血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及病前是否患高血压病有关根据血压升高程度、患者整体情况和基础血压决定处理措施(cuòshī)SBP185~220mmHg或DBP110~120mmHg，不必急于降压治疗，严密观察血压变化血压>220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低第二十五页，共32页。脑梗死

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）出血性梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后一旦(yīdàn)发生出血脑梗死，应使SBP≤180mmHg或DBP≤105mmHg第二十六页，共32页。脑梗死

（中国(zhōnɡɡuó)CVD指南）脑梗死溶栓治疗(zhìliáo)前后SBP>180mmHg或DBP>105mmHg：及时降压治疗(zhìliáo)，防止继发性出血最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：1~3μg/kg/min其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等第二十七页，共32页。降压(jiànɡyā)方法SBP>220mmHg，DBP>120mmHgLabetalol（拉贝洛尔）10-20mg,IV,>1-2min。每10min可重复(chóngfù)或加倍（Max.300mg)尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h降压幅度不超过10%-15%DBP>140mmHg硝普钠0.5μg/kg/min，连续监测血压，血压降低不超过10-15%第二十八页，共32页。分水岭脑梗死原因：多发颅内外血管狭窄慎重降压过快过低脑组织灌注(guànzhù)不足加重原有病情诱发新梗死第二十九页，共32页。总结(zǒngjié)总原则：个体化治疗基本原则积极、平稳控制过高血压避免降血压过低、过快严密监测(jiān