事故案例安全学习

千里之堤，溃于蚁穴。由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在航空界提出一个关于飞机安全的法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故，300起未遂先兆和1000起事故隐患。1、金陵电厂“5.1”电气误操事故

2、5.13大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故2人死亡7人受伤3金陵电厂“5.1”电气误操作

事故过程点评4

一、工作安排阶段二、操作票生成阶段三、操作票执行阶段将此次事故分为以下三个阶段进行分析5

一、工作安排阶段

4月29日

电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作。

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5月1日

运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”）。运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作。7电气一次主系统图事故位置6kV61C段母线#02启动变#1煤机正在B修中86kV61C段母线接线图6kV61C段母线工作电源进线柜61C01电源来自#1高厂变备用电源进线柜61C02电源来自#02启动变母线PT柜61C039暴露的问题运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。10

5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报。工作安排阶段（续）11暴露的问题1.值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定。2.值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。3.值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符。12二、操作票生成阶段监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名；操作人签名；19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票。13本次操作使用的操作票、危险点分析与预防控制措施票14暴露的问题1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号。2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票。4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车）。6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票。15③手写编号④未操作就打勾⑤操作未完就签结束时间②操作项目与操作任务不符①本操作票是由监护人填写的此操作票中的问题16正常情况电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车该事故使用的接地线来自#

02启备变（带电）17该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核”的规定。18三、操作票执行阶段19:05，操作人与监护人开始操作。在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接电话联系运行专工，运行专工答复找检修处理。监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）。检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室。19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生。19暴露的问题1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品；2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告；3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙；4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时间）。20手写编号操作未完就签结束时间21

整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定。即：

集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1条“严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺序”、“当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准”。集团公司《电力安全作业规程》第2.3.7条“操作中应认真执行监护复诵制”、“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作。每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。22事故现场照片事故现场照片事故现场照片事故现场照片26

金陵电厂“5.1”恶性电气误操作事故，教训十分惨痛，我们要深刻反思。安监部作为集团电力安全生产监督的职能部门，对事故中暴露出来的各级岗位责任制不落实、教育培训不扎实、人员素质不满足工作需求等问题监督不到位，有着不可推卸的责任，在此，我向大家作深刻检讨。我们将认真贯彻落实曹总4.18讲话精神，与各产业公司、区域公司一道，深刻反思一些深层次原因，扎实做好安全生产工作，确保电力企业员工“零”死亡目标的实现。

大唐甘谷电厂发生一起安全生

产事故2人死亡7人受伤2011年5月13日08时09分，甘肃XX发电厂处理#2炉（SG-1025/18.55-M725）捞渣机（GBL12tX40）故障结束后，在处理冷灰斗蓬灰渣过程中，灰渣突然塌落至冷灰斗，大量热汽、热水、热渣从冷灰斗喷出，导致在捞渣机上部平台和地面工作的9人不同程度烫伤。目前，其中两人（设备部主任、发电部副主任）抢救无效死亡，其他七名伤员（设备部副主任、发电部除灰专工、两名检修工、三名消防员）已经转送西安救治。事故的详细情况正在调查中，为广泛深入吸取事故教训，现将事故简要情况通报如下，请各单位组织学习。一、事故经过5月12日9时15分，检修人员处理“捞渣机找中心、链条入轨并找平衡”，开出热力机械第一种工作票，工作内容为“2号炉捞渣机链条调整消缺”，发电部运行值班人员于10时07分许可开工。17时30分检修工作完工，押票试转，捞渣机过流跳闸，判断故障为捞渣机链条刮板卡涩，随即办理工作票延期手续，处理刮板脱落、销轴掉落缺陷。22时47分消缺结束。运行人员进行系统恢复。13日0时25分注水结束，运行人员组织开始排渣。西侧关断门打开后焦渣排放正常，东侧焦渣下落不畅，经检查在冷灰斗处灰渣蓬住。2时10分，值长向带班领导汇报后联系设备部、消防队等有关人员，并调来消防车进行冲渣排渣。工作至13日5时许，效果仍不明显。现场生产管理人员、工程技术人员等到集控室旁会议室研究下一步处理方案。7时40分左右，生产副厂长、设备部主任、副主任、锅炉点检长、副总工程师兼发电部主任、发电部副主任、发电部除灰专工、检修项目部经理等人返回现场。生产副厂长看了情况后，回办公楼组织8点生产调度会，副总工程师兼发电部主任接电话后去查看脱硫系统缺陷，发电部副主任回集控室，锅炉点检长身体不适也离开了现场。约08时10分，突然发生大量灰渣塌落,锅炉下水封被破坏，热汽、热灰渣从捞渣机与液压关断门（打开状态）结合部喷出，造成9名人员被烫伤。电厂立即启动应急预案，将伤员送往医院抢救。二、事故暴露问题目前事故还在调查中，具体情况有待调查结束后详细分析，根据初步调查显示这起事故暴露出若干问题：1.现场检修组织不力，缺陷处理时间过长设备健康水平差，缺陷频发，现场缺陷工作组织不力，导致消缺时间过长。在“捞渣机链条调整消缺”结束后，试转时又出现捞渣机过流跳闸，最后发现“刮板脱落、销轴掉落”，从许可开工到消缺最后结束进行了12小时40分钟，致使灰渣过长时间无法排除。2.危险点分析不够，安全措施不完善锅炉异常运行，冷灰斗上部大量积存灰渣的情况下，对作业可能存在灰渣塌落的风险认识不足，安全措施不完善，管理人员急于处置，造成多人聚集在捞渣机附近，以至突然发生塌落后人员躲闪不及烫伤。3.安全意识不强，自我防范意识欠缺个人的安全意识不强，日常的安全学习针对性不够。对作业本身和周边环境存在风险估计不足，对于可能造成的人身伤害意识不到，自我防范意识欠缺，个人防护不够。三、相关要求这起人身伤害事故，性质严重、影响恶劣。请各单位立刻组织学习事故通报，吸取事故教训，避免同类事件发生：1.各级领导和管理人员必须牢固树立安全第一的思想，切实把安全生产放在各项工作的首位。在设备异常运行，故障处理安全底数不清时，严禁冒险作业。2.进一步完善职责分工明确、快速有效的安全生产指挥体系，生产领导和技术人员要有很强的责任心和安全生产忧患意识，坚决杜绝违章、麻痹、不负责任的行为。3.加强危险点分析，做好风险防范措施,抓好现场措施落实。对于冲渣等安全风险较大的作业，防护措施必须经企业生产领导现场检查确认后方可进行。4.切实开展反“三违”治理活动，严明纪律、严格管理。加大安全生产规章制度学习、执行的检查力度，营造领导和专业技术人员学规程、严格执行规程的氛围，培养良好的工作习惯，坚决杜绝经验主义、克服管理工作的随意性。5.各级领导及专业技术人员要认真学习、严格执行“二十五项重点反措”，加强安全生产保证体系的能力建设。6.各单位要针对这起事故，从规章制度的执行、反事故措施的落实、作业现场的管理和现场安全设施标准化等方面，认真开展隐患排查活动，举一反三，堵塞管理漏洞，有效防范事故的发生。每日甘肃网-甘肃日报天水讯(记者赵建卿)5月13日8时10分，大唐甘谷发电厂发生一起安全生产事故。电厂作业人员在冷却蓬灰时，被溢出的水、汽烫伤，现场9人烧伤。事故发生后，大唐甘谷发电厂立即采取应急措施，将伤者送往医院进行救治。目前，9名受伤人员中2人经抢救无效死亡，2人伤势较重，5名轻伤人员病情稳定。

大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故2人死亡7人受伤接到报告后，天水市委、市政府高度重视，主要领导和分管领导第一时间分别作出批示，要求千方百计救治受伤人员，妥善做好死亡人员的善后事宜，尽快查明事故原因，追究相关人员责任，同时立即组织召开事故分析会，采取有效措施，坚决防止重特大事故的发生。省安监局有关领导专程赶赴现场指导事故调查处理工作。5月14日凌晨，省政协副主席、天水市委书记张景辉等领导赶赴医院看望了正在救治的烧伤人员。

9名作业人员在冷却蓬灰时不慎被溢出的水、汽所烫，事故致2死7伤

大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故2人死亡7人受伤大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故2人死亡7人受伤现场每日甘肃网-兰州晨报天水讯(记者王兰芳)5月13日，大唐甘谷发电厂发生一起安全生产事故。事故造成2人死亡，2人重伤，5人轻伤。据了解，当日上午8时10分许，大唐甘谷发电厂9名作业人员在冷却蓬灰时，不慎被溢出的水、汽烫伤。事故发生后，大唐甘谷发电厂立即采取应急措施，将伤者送往天水新天坛医院、天水祥麟烧伤医院进行救治。截至目前，9名受伤人员中，2人因伤势过重经抢救无效死亡。接到事故报告后，天水市委、市政府高度重视，主要领导和分管领导第一时间分别作出批示，要求千方百计救治受伤人员，妥善做好死亡人员的善后事宜，并尽快查明事故原因，追究相关人员责任；立即组织召开事故分析会，采取有效措施，坚决防止重特大事故的发生。

14日凌晨，省政协副主席、天水市委书记张景辉，天水市市长李文卿带领市上相关领导和部门负责人赶赴天水新天坛医院和天水祥麟烧伤医院看望了正在救治的烧伤人员，同时进一步安排相关部门尽快联系组织省内外有关专家救治危重病人。

14日上午，天水市委常委、市纪委书记杨维俊，市委常委、副市长郭奇若带领甘谷县大唐甘谷电厂发生一起安全生产事故2人死亡7人受伤委、县政府主要领导、分管领导以及市、县安监局、工信委等有关部门负责人前往事故现场对事故原因作进一步调查。同时，省安监局副巡视员安军光专程赶赴现场指导事故调查处理工作。14日下午3时许，记者来到天水新天坛医院采访时发现，在该院收治的5名伤者中，2人因伤势较重，正准备转往西