新生儿常频机械通气(周晓光-南京)说课讲解

新生儿机械(jīxiè)通气NEONATALMECHANICALVENTILATION南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗(yīliáo)中心周晓光gzzhouxg@163.com第一页，共124页。新生儿常频机械(jīxiè)通气呼吸机的结构、性能及其作用新生儿呼吸生理特点机械通气(tōngqì)的适应证、禁忌证与应用时机新生儿呼吸机临床应用技巧新生儿机械通气(tōngqì)的监护与管理新生儿机械通气(tōngqì)的撤离新生儿机械通气(tōngqì)的并发症及其防治第二页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)气源和动力部分呼吸管路(ɡuǎnlù)导向阀门加温湿化装置氧浓度调节同步装置监测装置第三页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)一、气源和动力部分气源：大多以压缩空气和氧气为气源，有的呼吸机只需氧气，空气直接取自大气。动力和调控方式：电控气动：由压缩气体提供正压，以电路(diànlù)调控，系目前多数呼吸机采用的工作方式；电控电动：由电控活塞泵或空气压缩机提供正压并调控；气控气动：动力和机械控制均由压缩气体完成。第四页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)二、呼吸管路是呼吸机主体与病人联接的部分。为便于活动，管路要易于弯曲，但又不能曲折阻碍气流；管路可压缩容积要小，否则部分潮气量将在吸气时消耗在膨胀的管腔内；婴儿用的管路直径要小于成人；吸、呼管道多以三通接头与病人气管插管联接，注意联接处切忌用细小(xìxiǎo)口径的管，以免增加阻力。第五页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)三、导向(dǎoxiànɡ)阀门导向(dǎoxiànɡ)阀门的作用：在呼吸过程中，保证气体能按规定方向流动；阀门种类：机械阀门或电磁阀门，以保证吸气时呼气口不漏气，呼气时气体不受阻而自由排出；由于呼吸机连续使用，每天呼吸阀门动作数万次，因此阀门的质量要求很高，是呼吸机关键部件之一。第六页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)四、加温湿化装置湿化装置的作用：提供合乎生理需要的温暖而潮湿的吸入气，其温度近于体温，相对湿度近于100％。最常用的是加温湿化器，使气体通过加温的水罐而湿化，罐内温度稍高于体温，吸入气在气管入口的温度受室温、气体流速、罐内外温差和管道长度的影响。现代的湿化器在吸气口有温度监控装置，能自动(zìdòng)调节。第七页，共124页。有创模式(móshì)

37°C,44mg/L37°C,44mg/L+3°C-3°C40°C,44mg/L第八页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)五、氧浓度调节器氧浓度可在21％～100％之间任意调节，为此需要氧气和压缩空气为气源。有些(yǒuxiē)电动呼吸机通过流量表将氧气定量地加入吸气气囊与空气相混，可根据每分钟通气量和氧流量估算氧浓度。第九页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)六、同步装置呼吸微弱或呼吸停止的患儿应用呼吸机不需要同步装置，只要保证合适的通气量即可满足要求。但在多数有一定(yīdìng)呼吸能力的患儿进行辅助呼吸时，常需要同步装置。同步装置的调控：通过压力传感器通过流量传感器第十页，共124页。呼吸机的结构(jiégòu)七、监测装置监测呼吸机的工作：如压力(吸气峰压、平均气道压、呼气末正压)、呼吸频率、气流量、吸入氧浓度和吸入气温度等；监测患儿呼吸功能及呼吸力学：如潮气量、每分钟通气量、顺应性、气道阻力等。根据临床需要设定各项指标(zhǐbiāo)可允许的上、下限；超限报警，大大增加应用呼吸机的安全性。第十一页，共124页。工作(gōngzuò)原理肺泡通气动力：肺泡和气道口的压力差。正常呼吸：吸气时胸廓扩展，胸腔内形成(xíngchéng)负压，产生大气-肺泡压力差使气体进入肺泡。呼气时胸廓复位，因弹性回缩使肺内压超过大气压时，肺内气体即被排出。呼吸机：在呼吸道开口以气体直接施加正压，超过肺泡压力产生一个压力差，气体便进入肺泡而产生吸气；释去压力，肺泡压力高于大气压，肺泡气排出体外。第十二页，共124页。第十三页，共124页。SLE2000婴儿呼吸机活瓣(huóbàn)系统工作原理图第十四页，共124页。呼吸机的作用(zuòyòng)呼吸机的治疗(zhìliáo)作用呼吸机对机体的影响机械通气与肺损伤第十五页，共124页。呼吸机的治疗(zhìliáo)作用改善通气：为呼吸机最基本的作用。改善换气：改善V/Q比值，减少肺内分流。减少呼吸功：减少呼吸肌作功，机体氧消耗减少；通过减轻呼吸负担(fùdān)，使循环负担(fùdān)减轻。保持呼吸道通畅：便于呼吸道的湿化和痰液引流；吸气时正压可增大潮气量，有利于肺泡扩张，可预防肺不张。第十六页，共124页。呼吸机的治疗(zhìliáo)作用V/Q比值是指每分钟肺泡通气量（V）和每分钟肺血流量（Q）之间的比值。正常成年人安静(ānjìng)时约为0.84新生儿初生时为1，24小时后为0.7～0.8第十七页，共124页。第十八页，共124页。呼吸机对机体(jītǐ)的影响对呼吸的影响潮气量增大：是造成肺损伤的主要原因。呼吸死腔增加：吸气正压使气管、支气管内径扩大，增加解剖死腔；压力过大、吸气流速过高使大部分气体进入阻力较小的肺泡，阻力大的肺泡进气减少，加重(jiāzhòng)气体分布不均，增加生理死腔。影响气体交换：压力过高使肺血流减少，加重(jiāzhòng)V/Q比值失调和肺内分流。第十九页，共124页。呼吸机对机体(jītǐ)的影响呼吸功增加(zēngjiā)、呼吸肌易疲劳：呼吸机应用不当，人机对抗，增加(zēngjiā)呼吸功。长时间上机，脱机时呼吸肌易疲劳。呼吸中枢抑制：应用呼吸机后肺内压力感受器传入冲动，使吸气神经元抑制，自主呼吸减弱或停止。内生性呼气末正压（内生性PEEP）：肺泡过度充气，气体滞留使肺泡内压在整个呼吸过程保持正压。第二十页，共124页。呼吸机对机体(jītǐ)的影响对循环的影响吸气时胸内压增加，影响静脉回流；吸气时对心脏的压迫(yāpò)作用，影响心脏充盈；吸气时肺泡内压力增加，肺循环血量减少，右心负担加重。上述作用可引起BP降低、心输出量减少第二十一页，共124页。呼吸机对机体(jītǐ)的影响对其他系统的影响肝功能腹腔脏器液体平衡(pínghéng)神经系统第二十二页，共124页。机械通气(tōngqì)与肺损伤呼吸机所致肺损伤(sǔnshāng)（Ventilatorinducedlunginjury，VILI）：指机械通气的高压力、高容量肺过度牵张或氧中毒引起的肺部急性或慢性损伤(sǔnshāng)。种类：气压伤、容积伤、氧毒性伤、肺不张伤和生物伤第二十三页，共124页。新生儿呼吸机的选择(xuǎnzé)第二十四页，共124页。新生儿呼吸机基本(jīběn)要求能提供各种通气方式；机身及其管道孔腔小、顺应性低；潮气量变动范围(fànwéi)较大（5ml～200ml）；RR能在5～150次/分的范围(fànwéi)内变动；具有精确的压力限制装置，能在较大范围(fànwéi)内提供压力；第二十五页，共124页。新生儿呼吸机基本(jīběn)要求IT/ET可在较小范围内精确调节，IT在0.2～1.5秒范围内，起码在0.05秒级可调，最好是在0.01秒级可调；具有空气(kōngqì)氧气混合装置，能精确地调节FiO2，可调范围为21%～100%；第二十六页，共124页。新生儿呼吸机基本(jīběn)要求PEEP装置，可调范围为0～15cmH2O；加温和湿化气体装置；报警装置，能对低压高压、低氧高氧和时限等进行(jìnxíng)报警提示。第二十七页，共124页。新生儿呼吸机基本(jīběn)要求能监测VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸气末压、PEEP、MAP、气道阻力、胸肺顺应性等呼吸动力学指标，并从显示屏上监测压力-时间、流速-时间曲线(qūxiàn)及压力-容量环、流速-容量环等呼吸功能则更佳。目前用于新生儿的呼吸机大多为定时、限压、持续气流型呼吸机第二十八页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点潮气量(tidalvolume，VT)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量足月儿VT一般(yībān)为5～8ml/kg早产儿VT：俯卧位为5.4±0.2ml/kg仰卧位为4.7±0.2ml/kg,第二十九页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为20～25ml/kg补呼气(hūqì)量或呼气(hūqì)储备量：足月新生儿一般为5～10ml/kg残气量：最大呼气(hūqì)末尚存留于肺中不能呼出的气量足月新生儿残气量一般为20ml/kg第三十页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点深吸气量：平静(píngjìng)呼气末作最大吸气时所能吸入的气量深吸气量=VT+补吸气量足月儿一般为30ml/kg第三十一页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点功能残气量（functionalresidualcapacity，FRC）：FRC=残气量+补呼气(hūqì)量足月儿一般为25～35ml/kg生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压第三十二页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量VC=VT+补吸气量+补呼气量足月新生儿肺活量一般为35～40ml/kg意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能(gōngnéng)的指标第三十三页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点每分通气量(MV)指每分钟进或出肺的气体总量MV=VT×呼吸频率(pínlǜ)足月新生儿一般为200～300ml/kg

第三十四页，共124页。新生儿呼吸(hūxī)生理特点死腔(deadspace,VD)和肺泡(fèipào)通气量新生儿解剖VD：1.5～2.5ml/kg新生儿肺泡(fèipào)VD：0～0.5ml/kg生理VD=解剖VD+肺泡(fèipào)VD通常>2mL/kg肺泡(fèipào)通气量=（VT-VD）×呼吸频率深慢呼吸增加肺泡(fèipào)通气量浅快呼吸减少肺泡(fèipào)通气量第三十五页，共124页。第三十六页，共124页。机械通气(tōngqì)的适应证、

禁忌证与应用时机第三十七页，共124页。适应(shìyìng)证严重通气不足由肺内、肺外原因引起严重通气不足而产生中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭，均可应用机械通气治疗。肺内原因常见的有肺部感染、气道梗阻等；肺外原因包括中枢神经系统感染、严重脑水肿或颅内出血等，以及(yǐjí)呼吸肌麻痹引起的通气不足。第三十八页，共124页。适应(shìyìng)证严重换气障碍单纯换气功能障碍可通过提高吸入氧浓度来解决，若效果不佳或合并通气功能障碍，需用(xūyònɡ)机械通气治疗。如呼吸窘迫综合征、肺出血、肺水肿等引起的严重换气功能障碍，必须应用机械通气治疗。第三十九页，共124页。适应(shìyìng)证神经肌肉麻痹各种原因引起的神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、膈神经麻痹、麻醉剂或镇静剂过量抑制(yìzhì)呼吸等，可使呼吸运动明显减弱，肺活量减少，导致明显缺氧，需要机械通气支持呼吸。第四十页，共124页。适应(shìyìng)证胸部和心脏手术后为预防呼吸衰竭发生和加重，保护心脏功能(gōngnéng)，减轻呼吸和循环负担，可应用机械通气支持呼吸。第四十一页，共124页。适应(shìyìng)证反复呼吸暂停新生儿，尤其早产儿反复呼吸暂停，经药物(yàowù)治疗无效，应给予机械通气治疗。第四十二页，共124页。适应(shìyìng)证心肺复苏(fùsū)各种原因导致心跳呼吸骤停，如窒息、心室颤动或扑动等，经心肺复苏(fùsū)处理后，应尽早给予机械通气。第四十三页，共124页。禁忌证无绝对(juéduì)禁忌证相对禁忌证：肺大泡、气胸、皮下气肿、大量胸腔积液在穿刺引流前不宜进行机械通气对于已存在或预测易发生气压伤者可选用高频通气第四十四页，共124页。应用(yìngyòng)指征治疗性通气指征：在FiO2为0.6时，PaO2<6.67kPa或TcSO2<85%，CPAP治疗无效，有紫绀型心脏病除外；PaCO2>9.33kPa(70mmHg)伴pH<7.25；反复发作的呼吸(hūxī)暂停；确诊为RDS。第四十五页，共124页。应用(yìngyòng)指征支持性通气指征：动脉血气分析结果尚属正常，但循环状态(zhuàngtài)不稳定，短时间内不能改善；机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正；存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加；严重的SIRS使机体外周循环灌注不足，并处于MODS早期。第四十六页，共124页。常用(chánɡyònɡ)机械通气模式间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）压力(yālì)支持通气（PSV）第四十七页，共124页。新的机械(jīxiè)通气模式压力调节容量控制通气(PRVCV)比例辅助(fǔzhù)通气（PAV）适应性支持通气（ASV）第四十八页，共124页。压力调节(tiáojié)容量控制通气(1)PRVCV：将PCV和VCV的优点(yōudiǎn)结合起来的智能通气模式；以压力切换方式通气，先以10cmH2O的压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需的吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。第四十九页，共124页。压力调节容量控制(kòngzhì)通气(2)吸气(xīqì)压力水平可在PEEP值及预设吸气(xīqì)压力水平以下5cmH2O的范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。设计特点：通过自动调节吸气(xīqì)相的供气流速来维持通气压力和容量相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想的控制通气模式。在治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病时特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤的危险性。第五十页，共124页。压力调节容量(róngliàng)控制通气(3)Siemen’s300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能(gōngnéng)；DrägerBabylog8000plus：称为容量保证（VG）；GALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）；VIPBirdGold：称为容量保障压力支持（VAPS）。第五十一页，共124页。比例辅助(fǔzhù)通气(1)PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式；自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全(wánquán)由病人控制。第五十二页，共124页。比例(bǐlì)辅助通气(2)目的：让病人舒适地获得由自己支配(zhīpèi)的呼吸形式和通气水平，降低气道压力所需峰值，减少对镇静剂和肌松剂的需要，降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强。还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形。目前，国内仅见少数呼吸机有PAV模式，如DrägerEvita-4呼吸机上的PPS（proportionalpressuresupport）模式；用于儿科的仅见Stephanie呼吸机。第五十三页，共124页。适应性支持(zhīchí)通气（ASV）ASV是近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV量的百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定(cèdìng)C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS的方式进行通气。第五十四页，共124页。适应性支持(zhīchí)通气（ASV）当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳频率通气。理论(lǐlùn)上可自动从指令通气→支持通气→脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。第五十五页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其调节第五十六页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：PIPPIP是决定VT的主要因素。提高(tígāo)PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降；过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。第五十七页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：PIPPIP设置水平高低取决于Raw和Crs。正常(zhèngcháng)情况下，Raw和Crs良好：10～15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15～20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20～25cmH2O；严重肺实变：25～35cmH2O；极其严重肺实变：>35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张开放式通气法。第五十八页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：PEEP机械通气时PEEP与自主呼吸时应用的CPAP意义(yìyì)相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。一般分类：2～3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4～7cmH2O为中PEEP；＞8cmH2O为高PEEP。第五十九页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：PEEP初调值：无肺部病变(bìngbiàn)者2～3cmH2O；有肺不张型病变(bìngbiàn)、功能残气量减少者为4～6cmH2O；有阻塞性病变(bìngbiàn)、功能残气量增加者为0～3cmH2O。第六十页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：RR为决定MV的重要因素，低RR可改善氧合；增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般将RR≤40次/分称为慢RR，40～60次/分为中RR，≥60次/分称为快RR。无肺部病变者为20～30次/分；有肺部病变时，生理(shēnglǐ)死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30～60次/分。第六十一页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：FiO2呼吸器的可调氧浓度为0.21～1.0。选用氧浓度的原则(yuánzé)：用最低的FiO2，使PaO2维持在60～80mmHg。毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值在无呼吸道病变者为＜0.4，在有肺部病变时为0.4～0.8。第六十二页，共124页。时间常数(shíjiānchánɡshù)（timeconstant，TC）TC指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需的时间TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般(yībān)经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99％的潮气量能排出第六十三页，共124页。时间常数(shíjiānchánɡshù)（timeconstant，TC）TC在不同的疾病(jíbìng)常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）第六十四页，共124页。时间常数(shíjiānchánɡshù)（timeconstant，TC）正常(zhèngcháng)足月儿：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第六十五页，共124页。第六十六页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：Ti和I:ETi一般(yībān)设定在0.3～0.5秒，TE至少维持0.5～0.6秒或以上，同时应用较低RR（≤40次/分）。正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5～2.0，肺不张型病变宜为1:1～1.2，阻塞型病变宜为1:1.2～1:1.5。调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间（尤其反I:E时），可提高PaO2。第六十七页，共124页。呼吸机参数(cānshù)及其预调：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4～10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头的漏气和产生(chǎnshēng)足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8～10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生(chǎnshēng)肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4～8L/min）。第六十八页，共124页。初调参数是否(shìfǒu)合适？初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度(shìdù)起伏，双肺呼吸音清晰口唇、皮肤无发绀及SO2>90%血气结果是判断参数调定的重要指标第六十九页，共124页。不同(bùtónɡ)疾病的初调参数：RDS呼吸机初调参数(cānshù)快RR：>60次/分中等PEEP：4～5低PIP：10～20Ti：0.3～0.4VT：4～6ml/kg血气(xuèqì)目标pH：7.25～7.35PaO2：50～70PaCO2：45～55第七十页，共124页。不同疾病(jíbìng)的初调参数：BPD呼吸机初调参数(cānshù)低RR：20～40中等PEEP：5～6低PIP：20～30Ti：0.4～0.7VT：5～8ml/kg血气(xuèqì)目标pH：7.25～7.30PaO2：50～70PaCO2：55+第七十一页，共124页。不同(bùtónɡ)疾病的初调参数：

MAS(无PPHN）呼吸机初调参数相对快频率：40-60低-中PEEP：4-5呼气时间：0.5-0.7如有气体(qìtǐ)滞留：呼气时间增至0.7-1，PEEP降至3-4血气(xuèqì)目标pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50第七十二页，共124页。不同(bùtónɡ)疾病的初调参数：PPHN呼吸机初调参数(cānshù)相对高RR：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4FiO2：80-100%血气(xuèqì)目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40第七十三页，共124页。不同疾病的初调参数：呼吸(hūxī)暂停呼吸机初调参数(cānshù)RR：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血气(xuèqì)目标pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+第七十四页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节密切观察患儿的临床反应：观察胸廓运动及肺呼吸音以了解肺内进气情况；观察皮肤及面色以了解血氧情况；观察心率(xīnlǜ)、血压以了解心脏功能等。血气分析是判定呼吸机参数设定是否适宜的唯一指标。第七十五页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节机械通气原则：以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。适当的血气范围：pH7.35-7.45，PaO260-80mmHg，PaCO240-50mmHg。一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查(fùchá)，病情好转后可延长至q6-8h。第七十六页，共124页。新生儿PaO2与低氧血症正常(zhèngcháng)新生儿PaO2：10.66～13.33kpa(80～100mmHg)低氧血症：PaO2<10.66kpa(80mmHg)称为低氧血症轻度：8.0～10.53kpa(60～79mmHg)中毒：5.33～7.86kpa(40～59mmHg)重度：<5.33kpa(40mmHg)第七十七页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节呼吸机参数的调整范围：一般每次调整1-2个参数。提高参数值时，可先调参数条件偏低者；反之，降低(jiàngdī)参数值时，则先调条件偏高者。FiO2：PaO2正常可降5％；PaO2>100mmH可降10％；RR：每次可调2-10次/分；PIP：每次可调2-3cmH2O；PEEP：每次调1-2cmH2O；Ti或TE：每次调0.1-0.2秒。第七十八页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节调节(tiáojié)方法及目的：提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延长Ti及吸气平台。第七十九页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节调节方法及目的：降低PaCO2：增加(zēngjiā)潮气量或RR均可增加(zēngjiā)每分肺泡通气量，促进CO2排出①提高PIP；②增加(zēngjiā)RR；③降低PEEP。第八十页，共124页。呼吸机参数(cānshù)的调节:MAP是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。可作为综合评定呼吸机参数功能的指标，MAP的增高，提示氧合功能增强。通过(tōngguò)提高PIP、PEEP或延长Ti可使MAP增高。无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。第八十一页，共124页。呼吸机参数(cānshù)调节：潮气量新生儿生理潮气量为5-8ml/kg传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道(guǎndào)顺应性的存在管道(guǎndào)死腔量的增加第八十二页，共124页。机械通气的监护(jiānhù)与管理第八十三页，共124页。机械通气(tōngqì)时肺功能监测三种波型流速-时间曲线(qūxiàn)压力-时间曲线(qūxiàn)容量-时间曲线(qūxiàn)二个图形压力-容量环流速-容量环第八十四页，共124页。肺功能(gōngnéng)图形监测的意义监测机械通气的参数是否合适动态了解患儿肺功能的状态观察患儿自主呼吸运动的程度评价某些药物的治疗(zhìliáo)效果第八十五页，共124页。压力(yālì)-时间曲线InspirationPaw(cmH2O)时间(shíjiān)(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE第八十六页，共124页。流量(liúliàng)与时间加速(jiāsù)波波型减速(jiǎnsù)波波型正弦波波型方波波型第八十七页，共124页。不适当(shìdàng)的吸气流量Flow

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸气(xīqì)不同步Patient’seffort第八十八页，共124页。对支气管扩张剂的反应(fǎnyìng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE第八十九页，共124页。AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第九十页，共124页。适宜的吸气(xīqì)时间500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第九十一页，共124页。压力(yālì)-容量环(P-V环)

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第九十二页，共124页。肺顺应性变化(biànhuà)与P-V环Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第九十三页，共124页。肺过度(guòdù)扩张BA0204060-20-40-60LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第九十四页，共124页。肺过度(guòdù)扩张Volume(ml)Pressure(cmH2O)VT变化(biànhuà)很小PawrisesNormalAbnormal第九十五页，共124页。第九十六页，共124页。气漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak第九十七页，共124页。呼吸(hūxī)功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第九十八页，共124页。阻力(zǔlì)（Raw）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope第九十九页，共124页。CMV的压力(yālì)/容量环

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRex第一百页，共124页。PCV的压力(yālì)/容量环-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF第一百零一页，共124页。压力(yālì)-容量环

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp第一百零二页，共124页。压力(yālì)-容量环

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp第一百零三页，共124页。机控和自控(zìkònɡ)的压力/容量环变化第一百零四页，共124页。流量(liúliàng)-容量环（F-V环）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT第一百零五页，共124页。AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal第一百零六页，共124页。AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal第一百零七页，共124页。气道阻力(zǔlì)增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern第一百零八页，共124页。机械通气(tōngqì)时患儿的监护临床表现和生命体征监测：面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。每2小时记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要(bìyào)时做ECG监护。出入液体量监测：精确计算24h出入量并测体重。第一百零九页，共124页。机械(jīxiè)通气时患儿的监护床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。血气分析：上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每隔4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行(jìnxíng)监控，以减少抽血查血气的次数。第一百一十页，共124页。机械(jīxiè)通气时患儿的监护人工排痰：定时更换体位和吸痰，一般每2-4h一次。负压不宜过大，早产儿＜100mmHg,足月儿＜150mmHg，以免(yǐmiǎn)导致气道损伤和出血。吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。第一百一十一页，共124页。意外(yìwài)情况及其处理堵管：多为不完全堵塞，多由粘痰或凝血块引起，常发生在气管插管顶端前1－2cm处。患儿可出现(chūxiàn)明显吸气性呼吸困难和青紫，需加大FiO2才有所缓解；用气囊加压给氧时出现(chūxiàn)阻力；PIP往往升高，血气分析见PaCO2明显上升而PaO2降低。疑有堵管，应及早拔出气管导管重插。第一百一十二页，共124页。意外(yìwài)情况及其处理插管过深：多由气管内导管固定不牢、吸痰过程中或搬动患儿时气管内导管移位造成。若插