中南大学卫生保健制度复习进程

健康(jiànkāng)保障制度中南大学社会医学与卫生事业管理系罗丹(luódān)第一页，共36页。主要(zhǔyào)内容健康保障制度概述(ɡàishù)健康保障制度的基本模式我国和西方国家的健康保障制度第二页，共36页。概述(ɡàishù)医疗保障制度（medicinesecuritysystem）指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时，对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿(bǔcháng)而实施的各种制度的总称。第三页，共36页。概述(ɡàishù)健康保障（healthsecurity）指在医疗保障制度上发展起来的，包括了预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等保障服务内容的健康保障制度。健康保障制度是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供(tígōng)途径的总称。第四页，共36页。概述(ɡàishù)我国医疗保障制度的分类(fēnlèi)基本医疗制度社会医疗保险个人账户和社会统筹相结合的筹资模式满足城镇职工的基本医疗需求第五页，共36页。概述(ɡàishù)我国医疗保障制度的分类补充医疗保障制度广义的“补充”：相对“基本”而言狭义(xiáyì)的“补充”：是用人单位的福利第六页，共36页。概述(ɡàishù)我国医疗保障制度的分类商业医疗保险医疗救助(jiùzhù)农村医疗保障农村合作医疗新型农村合作医疗－－农村社区医疗保障第七页，共36页。概述(ɡàishù)医疗保障制度的发展(fāzhǎn)趋势费用控制机制偿付机制的发展(fāzhǎn)趋势后付制向预付制发展(fāzhǎn)医疗保险管理体制的改革趋势“医保”与“社保”分离第八页，共36页。健康(jiànkāng)保障制度的基本模式健康保障制度的分类按照不同的分类标准以国家的经济水平为分类标准：发达国家、发展中国家、不发达国家以kleczkowski氏分类法，根据卫生服务的组织程度(chéngdù)及经济水平分为九类；经典分类法：自费医疗、集资医疗、免费医疗当前的分类法：按筹资方式；按补偿方式第九页，共36页。健康(jiànkāng)保障制度的基本模式国家医疗保险模式（nationalhealthservice）政府举办医疗保险事业，计划配置(pèizhì)卫生资源代表国家：英国、瑞典、丹麦等北欧国家以及加拿大、澳大利亚等英联邦国家第十页，共36页。健康(jiànkāng)保障制度的基本模式社会医疗保险模式（socialhealthinsurance）健康保障基金由社会统筹、互助(hùzhù)共济、由政府和雇员按一定比例缴纳，政府补贴代表国家：德、法、意、日本第十一页，共36页。健康(jiànkāng)保障制度的基本模式商业保险模式（privatehealthinsurance）通过商业性自愿医疗保险方式来筹集(chóují)卫生服务费用。来自雇主和雇员的医疗保健服务基金占商业保险基金的大部分代表国家：美国、瑞士。第十二页，共36页。健康(jiànkāng)保障制度的基本模式储蓄医疗保险（medisave）模式根据法律，强制性以家庭为单位储蓄医疗基金代表国家(guójiā)：新加坡社会统筹与个人账户相结合中国模式第十三页，共36页。英国(yīnɡɡuó)的卫生保健制度（1）英国卫生保健体系基本情况英国卫生服务的基本特征是全民免费的国家卫生服务(NationalHealthServ2ices,NHS)制度（国家卫生服务制度自1948年正式实施），其宗旨是基于健康(jiànkāng)需要,而非支付能力,为全体居民提供免费的医疗卫生服务。卫生设施主要为国家所有。近年来出现了私人医院、私人诊所,国家卫生机构仍占绝对主导地位。大型专科医院、综合医院均为国立机构,全科医生诊所、健康(jiànkāng)中心、社区医院等社区卫生服务机构亦由国家投资兴建、维护和添置设备。卫生人员分为两大类别,一类是受聘于NHS医疗机构的专科医生、护士,以及社区卫生机构的社区护士等,此类人员属国家职工;另一类为合同制雇员,主要是全科医生。第十四页，共36页。英国(yīnɡɡuó)的卫生保健制度（2）英国卫生保健制度的运作卫生服务的提供主要分为两级：初级医疗是病人接触的第一站,主要由全科医生负责。初级医疗人员包括全科医生、护士、健康访视者、牙科医生、眼科医生和药剂师。初级医疗委托公司(PCTs)负责为当地居民计划和代理委托卫生服务。居民患病时必须先找自己(zìjǐ)的家庭医生或全科医生(generalpractitioner,GP),全科医生不能处理则将病人转诊给医院。二级医疗通常指由医院提供的专科和急诊服务。国家医疗委托公司提供范围较广的服务以满足病人的需求。工作人员包括卫生专业人员(如医生、护士和治疗师)及辅助人员(如接待员、门卫、搬运工和清洁人员等)。第十五页，共36页。英国(yīnɡɡuó)的卫生保健制度（3）初级医疗委托公司是初级保健集团(jítuán)发展或转化而成的社区卫生服务经营机构,主要负责全科医疗、社区医院、社区卫生服务机构等的资源经营管理工作。到目前为止,NHS共有303个初级医疗委托公司,它们占NHS总预算中的80%。初级医疗委托公司是独立的NHS机构,有自己的董事会、员工和预算。地方卫生局对初级医疗委托司进行监管。英国初级医疗服务的核心是社区卫生服务。社区卫生服务机构形式多样,包括健康中心、社区医院、日间医院、日间中心、社区之家等。第十六页，共36页。英国(yīnɡɡuó)的卫生保健制度（4）NHS医院提供急诊和专科服务,主要治疗初级医疗医生不能处理的疑难病例或者紧急入院的病人。二级医疗由NHS委托公司(NHSTs),基金委托公司,急救、儿童和精神(jīngshén)卫生委托公司组成。NHSTs实际上是卫生部及卫生局与卫生服务机构之间的中介机构,是一种非常重要的经营管理组织。NHSTs根据NHS的法令和政策框架独立工作,受NHS执行委员会监督。主要职责是与卫生保健的供方签订服务合同,使卫生资源在国家预算范围内合理用于卫生服务,确保预算内收支平衡;根据国家卫生工作框架,监督卫生服务的质量。社会照顾服务提供：照顾对象主要包括老年人、精神(jīngshén)疾病病人、身体残疾和学习障碍者、药物滥用者、酒精成瘾者、出狱后需要重新安置者、有特殊需求(如残疾)孩子的家庭、处于危险状况的儿童、通过儿童之家领养的儿童、年轻的罪犯等。第十七页，共36页。加拿大的卫生保健制度(zhìdù)（1）加拿大卫生保健体系基本情况其卫生保健提供体系是由一个公共资金支付几乎(jīhū)全部费用的私有化体系；即以公费医疗为主，由政府出资、由私营医院/医生提供医护服务。支付卫生保健的公共资金来自联邦政府和省级政府的税收和保险费收入（省和地区政府负责提供卫生保健，联邦政府给与补充的财政支持；医生收费是根据省级政府与医疗协会谈判确定的收费表，由政府资助的国家健康保险支付；大多数的医院也是根据与省级政府谈判确定的预算进行经营的；所有加拿大人均可享受到包括住院与门诊在内的综合性保险（口腔保健、65岁以下的人的处方药品、急救车服务、私立医院的病房费用和配眼镜费用除外）。第十八页，共36页。加拿大的卫生保健制度(zhìdù)（2）加拿大卫生保健制度的运作加拿大的医疗保健制度首先要全面依靠那些提供基本医护服务的医生(如普通医生)，这类医生约占加拿大现有行医人员的51％。加拿大人看病时通常是先找家庭医生和普通医生，然后根据这些(zhèxiē)医生的建议，患者才能得到绝大多数专科医生以及许多辅助性专科医护人员的服务。绝大多数加拿大医生无论是单独行医还是合伙开业，都属于私营行医性质，私人医生一般以看病收费为工作报酬，他们将医疗服务记录直接寄给本省医疗保险机构，并从该处得到酬金。以其他方式行医的医生也可根据看病记录计算酬金，但在大多数情况下他们都有工资收入，或以其他方式计算报酬。在大多数情况下，加拿大人都可以到自己选择的诊所或医生那里去就医，看病时只需出示医疗保险卡。凡属政府保险的公费医疗项目，均不必直接向医院或医生交纳诊治费，也不用填写任何表格。对上述医疗服务费用政府既不规定最高限额，也不要求病人及其单位支付部分费用。第十九页，共36页。加拿大的卫生保健制度(zhìdù)（3）加拿大95％以上的医院都属于非营利性私营机构，由社区管理会、志愿组织或市政府管理。各地医院对其日常财务资源可自行分配管理，但经费开支不能超过本地区或省卫生主管机构的有关规定。医院主要是对所在社区负责，而不是对省政府部门负责。营利性医院主要是指那些长期护理院和戒毒(jièdú)中心等特殊医疗服务机构。除了国家医疗保险计划所规定的公费医疗项目(包括医院和医生服务)之外，各省和地区政府还为年满65岁的老年人、儿童和领取福利的人等几种居民提供额外的公费医疗项目。虽然各省/地区政府可提供一些额外医疗福利，但保险项目之外的补充性医疗服务大多属于自费性质。加拿大医疗保健的经费主要依靠税收，即联邦政府与省政府征收的个人及企业所得税。第二十页，共36页。德国的医疗保健制度(zhìdù)概况德国是世界(shìjiè)上最早建立医疗保险制度的国家－1883年通过国家疾病义务保险法德国的社会健康保险分国营和私营两种。社会疾病保险工伤事故和养老保险私人疾病保险第二十一页，共36页。日本(rìběn)的卫生保健制度（1）日本(rìběn)卫生保健体系基本情况政府对卫生保健实行较为间接的管理和控制；政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营日本(rìběn)的医疗卫生体系可以简单地划分为医疗系统和保健系统。300张病床以上的大中型医院基本都是以公立为主，中等以下规模的医院和诊所以民营为主。实施地方自主、住民参与型的卫生保健计划运行模式

第二十二页，共36页。日本(rìběn)的卫生保健制度（2）日本卫生保健制度的运作自1961年实施国家健康保险计划（目前参保人数占99.5％）日本的医疗保险分别隶属于两个系统管理：一是企业在职职工医疗保险，二是国民健康保险。凡没有加入职工医疗保险者，均必须加入国民健康保险。健康保险对所有的人员均按70%的比例报销医药费用。看病时，个人负担30%的医疗费，直接付给医院。其余的70%由保险组织与医院结算。企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费。一般是8.5%。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算。职工医疗保险由企业（株式会社）运营(yùnyíng)，国民健康保险由市町村运营(yùnyíng)。补偿制度：当病人每月的医疗费用超过60，000日元（580美元）时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过33，600日元（325美元）也可得到补偿；年龄超过70岁的老人医疗费用全部由国家健康保险支付；第二十三页，共36页。日本(rìběn)的卫生保健制度（3）全国1/3的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人；政府收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制。收费标准(biāozhǔn)由政府规定，私人开业医生的收费按照政府统一的价目表；收费标准(biāozhǔn)的修订由专门的委员会决定，有8位卫生服务供方代表（医生、牙医和药剂师）、8位买方代表（4位保险公司代表、2位政府代表、2位管理与劳工代表）和4位公益代表（3位经济学家和律师）政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制政府鼓励私人组织建立自己的福利计划第二十四页，共36页。美国(měiɡuó)的卫生保健制度（1）美国卫生保健提供体系基本(jīběn)情况美国主要的卫生保健组织包括：官方机构自愿机构健康维持组织（HMOs）优先提供者组织（PPOs）联合卫生企业不断上涨人均卫生费用第二十五页，共36页。国家人均卫生费用支出（美元，1990）婴儿死亡率（每千活产婴儿死亡率,1996）平均期望寿命（1996）日本15384.479.6澳大利亚13315.579.4加拿大19456.179.1法国18696.278.4瑞典23434.578.1意大利14266.978.1荷兰15004.977.7英国10396.476.4德国15116.076.0美国27636.776.0表： 某些发达国家的平均期望(qīwàng)寿命与婴儿死亡率第二十六页，共36页。美国(měiɡuó)的卫生保健制度（2）为解决卫生保健服务的公平性，控制卫生保健费用，美国进行了卫生保健制度改革。改革的主要方式就是推行管理保健计划（managedcare）一种健康组织，通过监管医院(yīyuàn)和医生的工作，限制患者在一个特定的管理保健网络内专科就诊的次数，和到该网络以外的其他医生处就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来管理或者控制卫生保健费用。第二十七页，共36页。美国(měiɡuó)的卫生保健制度（3）按人头费筹资，患者只有在初级保健医师（守门人，gate-keepers）诊疗以后，才允许就诊于专科医师管理保健将第三方，病例管理者，引入决策过程(guòchéng)，改变了医患关系；代表付账者，常为保险公司，确保所提供的卫生保健有效而费用最低。第二十八页，共36页。中国(zhōnɡɡuó)的卫生保健制度（1）我国卫生保健制度的现状和存在的问题我国卫生保健制度的主要形式(xíngshì)自费医疗公费医疗劳保医疗集资医疗第二十九页，共36页。中国(zhōnɡɡuó)的卫生保健制度（1）现存的主要问题资金的筹集资金的使用卫生(wèishēng)服务的公平性保健制度的管理第三十页，共36页。中国(zhōnɡɡuó)的卫生保健制度（2）我国的城镇职工医疗保健制度改革改革的任务和原则建立城镇职工的基本医疗保险制度城镇职工医疗保障的层次统筹层次：地域、人群－－以地级以上(yǐshàng)行政区为统