脑梗塞护理查房00752

脑堵塞护理查房1a病例介绍患者，吕锡斌，男，51岁，系“眩晕、恶心、呕吐5小时〞于2021年1月18日收住我科.病例病例现病史：患者于近3天连续发作心慌胸闷，当时有头晕及恶心呕吐、全身大汗，每次发作约数分钟，随后可自行缓解，当时未予重视。患者诉于日上午再次出现心慌胸闷，病症较重。被家人送人我院，于入院后患者突发眩晕、视物旋转、不敢睁眼、不能活动、恶心呕吐等症，伴有全身大汗。当时无意识丧失、无寒战抽搐，无二便失禁。来时神清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：1.左侧小脑半球梗死〔大面积〕；2.高血压病；3.高血脂症；2a二、即往史平素身体较差。高血压病史10年、高脂血症5年，口服硝苯地平控制血压，无糖尿病病史，无肺炎、结核、菌痢等传染病史，无手术、输血、外伤史。无药物过敏史。三、个人史四、生命体征三、个人史出生原籍，无外地久居史。无毒物、放射、特殊化学接触史，无疫区、疫水、牧区接触史。吸烟、喝酒。已婚。无性病，无冶游史。入院时T36.6℃，P91次/分，R20次/分，BP144/99mmHg四、生命体征3a五、目前治疗：一级护理，流质饮食，病重，医嘱给予心电监护，吸氧，绝对卧床休息，抗血小板聚集、降脂稳定斑块、补液、止晕、护胃、脱水降颅压等治疗，定期监测血压；根据病情必要时复查头颅CT。4a辅助检查1月19日头部MRI+腰椎MRI示：1、脑内多发性脑梗死〔左侧小脑及右侧额叶病变较新鲜〕伴脑白质脱髓鞘病变。2.腰椎退变，腰5-骶1椎间盘变性伴突出〔偏左〕1月19日头部MRA〔动脉显影〕示：提示右侧大脑胚胎型后动脉，建议随访。1月19日葡萄糖：6.58mmol/L,尿糖〔+〕甘油三酯：5a脑血栓形成：是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的根底上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发脑堵塞生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经病症和体征。约占脑梗死的60%脑栓塞：是指血液中的各种栓子〔如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等〕随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损的病症和体征，约占脑梗死的15%-20%。

概念脑堵塞：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺

氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。6a病因

脑血栓形成：1.脑动脉粥样硬化：为脑血栓形成最常见和根本的病因，常伴高血压吧，糖尿病和高脂血症可加速脑动脉粥样硬化的进程2.脑动脉炎：结缔组织疾病、细菌和钩端螺旋体等感染3.其他：真性红细胞增多症、血小板增多症、弥散性血管内凝血等脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明三大类。1.心源性：为最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄并发心房颤抖的病人易发生脑堵塞。感染性心内膜炎心瓣膜上的炎性赘生物易脱落。心肌梗死或心肌病时心内膜病变时形成的附壁脱落，均可成为栓子2.非心源性：主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺动脉血栓脱落也是重要原因，感染性脓栓、寄生虫栓子、气体栓子、异物栓子等均可引起脑堵塞3.来源不明：有些脑堵塞虽经现代先进设备、设备进行仔细检查仍未能找到栓子的来源7a脑堵塞的主要因素8a临床表现---脑血栓形成

1多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者2安静或休息状态发病，部分病人发病前有肢体麻木、无力等前驱症状或TIA发作4以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主3起病缓慢，症状多在发病后10小时或1~2天达高峰5部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。9a临床表现---脑栓塞

1任何年龄均可发病，风湿性心脏瓣膜病所致以青壮年为主，冠心病及大动脉粥样硬化所致以中老年多见。2安静与活动时均可发病，但以活动中突然发病常见，发病前多无明显诱因和前驱症状。4以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现，有无意识障碍及其程度取决于栓塞血管的大小和梗死的部位与面积，重者可表现为突发昏迷、全身抽搐、因脑水肿与颅内高压继发脑疝而死亡3起病急，症状常在数秒至数分钟内达高峰（是所有急性脑血管病中发病速度最快者）。5多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现。与脑血栓形成相比，脑栓塞易导致多发性梗死，并易复发和出血，病情波动较大，病初病情较为严重。但因血管的再通，局部病人临床病症可迅速缓解，如并发出血，那么临床病症可急剧恶化；如栓塞再发，稳定或一度好转的临床病症可再次加重。10a实验室检查血液检查：血常规、血糖、血脂、凝血功能影像学检查:〔1〕CT检查最常用，发病24小时内一般无影像学改变，发病24小时后脑梗死区出现低密度影像〔2〕MRI检查可以早期显示梗死的大小、部位，甚至可以显示皮质下、脑干和小脑梗死及小灶梗死。〔3〕血管造影DSA和MRA可以发现血管狭窄、闭塞和其他血管病变，如动脉炎、动脉瘤和动静脉畸形等。11a治疗要点原那么急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。1.急性期治疗--溶栓治疗超早期溶栓治疗：必须在发病6小时内给予，愈早愈好〔痊愈率达70-80%〕可选用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)，它们均是以不同的方式激活纤溶酶原，溶解血栓，使血管再通。必要时颈动脉给药12a溶栓治疗适应症

①年龄＜75岁

②无意识障碍

③发病在6小时内进展性卒中可延长至12小时

④治疗前

收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；

⑤CT排除颅内出血

⑥排除短暂脑缺血发作（TIA）

⑦无出血性疾病及出血素质13a溶栓治疗禁忌症

①既往有颅内出血（蛛血）

②近3个月有颅脑外伤

③近3周有胃肠或泌尿系出血④近2周进行过大手术⑤近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺

⑥近3个月有脑梗塞或心肌梗死史⑦严重心肾功能不全或糖尿病

⑧有活动性出血或外伤史⑨血小板﹤100×109/L，血糖﹤2.7mmol/L

⑩收缩压﹥180mmHg或舒张压﹥100mmHg14a急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。除非血压过高(收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg及平均动脉压＞130mmHg〕，一般不使用降压药物，首先针对导致血压升高的相关因素如头痛、呕吐、颅内压增高等采取措施。出现持续性低血压者，应补充血容量和增加心输出量，必要时可应用升压药。正常血压:收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg3级

（重度）2级（中度）1级（轻度）高血压15a3.急性期治疗--控制脑水肿、降低颅内压脑水肿常于发病后3-5天达顶峰，多见于大面积梗死。严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症和主要死亡原因。脑水肿可影响缺血区的血液供给，加剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死，应尽早防治。有头痛、恶心、呕吐或意识障碍者，20%甘露醇125-250ml,快速静滴，1次/6-8小时。适用于进展型脑梗死的病人，应严格掌握适应症及禁忌症，以免增加引起出血的风险适用于进展型，在发病24小时内〔脑水肿尚未产生〕或2周后〔脑水肿已经消退〕可考虑使用可大大降低脑堵塞的病残率。早期应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间90～110分钟7.急性期治疗--控制高血脂、高血糖脑堵塞病人往往血糖高，对治疗不利，必须积极控制。16a护理诊断1.躯体体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关2.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关3.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关4.焦虑与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关5.有失用综合征的危险与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关17a护理措施1.躯体体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关护理目标：病人能适应卧床生活，能采取有效的方式表达自己的需要和情感，生活得到满足情绪稳定。措施：〔1〕生活护理、平安护理、康复护理〔2〕用药护理：严格把握剂量，密切观察意识、血压变化、有无皮肤肿胀发红及肢体疼痛、功能障碍，发现异常及时报告医生评价：能按方案进行肢体功能训练，适应卧床生活，未发生并发症2.吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关护理目标：能配合进行语言和肢体功能训练，维持正常的营养，语言、活动、吞咽能力逐步恢复措施〔1〕评估吞咽障碍程度〔2〕饮食护理：鼓励病人进食。进食高蛋白高维生素的软食、流质或半流质，防止粗糙、干硬、辛辣刺激食物。少食多餐，进食后保持坐位30-60分钟，防止食物反流；实在不能进食者遵医嘱予鼻饲。〔3〕防止窒息：进食前注意休息，进食时不要说话，床旁备吸引装置，假设病人呛咳误吸或呕吐，立即取头侧位，及时清理口腔分泌物呕吐物，保持呼吸道通畅。评价：吞咽功能逐步恢复，患者营养丰富，生活需要得到满足，舒适感增强3.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关护理目标：病人能自己描述病情，不发生受伤、误吸、压疮、各种感染措施〔1〕心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，关心、理解、尊重病人〔2〕沟通方法指导：可借助卡片、笔、本子、表情、图片手势等简单有效的方式〔3〕语言康复训练:肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练评价：患者已能正确描述自己的病情，能按方案进行语言训练，可以进行简单的沟通18a4.焦虑与脑部病变至偏瘫、失语、缺少社会支持有关护理目标：病人不再心情烦躁焦虑措施心理护理：及时发现病人的心理问题，进行针对性的心理治疗，消除病人思想负担，稳定情绪，增强战胜疾病的信心评价：患者情绪稳定，心情不再烦躁，对战胜疾病信心增强5.有失用综合征的危险与意识障碍，偏瘫至长期卧床有关护理目标：肢体瘫痪没有继续开展，能够进行日常生活功能训练措施〔1〕早期康复干预：重视患侧刺激，保持良好肢体位置，体位变换，床上运动训练〔2〕恢复期康复训练：坐位训练、站立训练、步行训练、日常生活训练〔3〕综合康复治疗：指导病人合理选用针灸、理疗、按摩等辅助治疗促进康复评价：患者能按方案进行肢体功能训练，日常生活能力有所增强，肢体瘫痪没有继续开展护理措施19a健康指导疾病知识和康复指导指导病人及家属了解根本病因、主要危险因素、危害，早期病症，就诊时机，自我护理方法。鼓励病人树立信心，坚持锻炼。合理饮食指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食蔬菜水果谷类豆类，戒烟酒。日常生活指导〔1〕改变不良生活方式，适度运动，合理休息，多参加有益社交活动