右美在儿科应用

会计学1右美在儿科应用药理特性右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是美托咪定的右旋异构体,为咪唑类衍生物,是一种高选择性ɑ2肾上腺素能受体激动

DEX是一种高效、高特异性的ɑ2受体激动剂,其与ɑ2、ɑ1受体的结合比例为1620：1，为可乐定的8倍(可乐定为220：1)第1页/共25页主要药代动力学参数与白蛋白结合率为93%，绝大部在肝脏生物转化无活性代谢物，极少部分未转化的经肾脏和消化道排出t1/212mint1/22hr时量相关半衰期（CSHT,t1/2cs）随着输注时间延长而明显延长持续输注10min，t1/2cs:4min持续输注8hr，t1/2cs:250min提示：长时间输注后清除变得缓慢第2页/共25页主要药效动力学指标起效时间：10～15min作用高峰：25～30min起效比较缓慢输注过程不宜频繁更换输注浓度第3页/共25页α2

受体激动剂的药理作用中枢神经系统镇静抗焦虑镇痛呼吸系统减少通气量扩张支气管第4页/共25页心血管系统血管收缩（外周2B

）血管扩张（中枢2A

）心动过缓泌尿系统利尿肾素-血管紧张素抗利尿激素心房利钠肽α2

受体激动剂的药理作用第5页/共25页内分泌系统去甲肾上腺素释放减少胰岛素释放减少皮质醇释放减少生长激素释放增加胃肠道唾液腺分泌减少肠道运动减弱α2

受体激动剂的药理作用第6页/共25页与拟GABA药物的差别DEX作用于脑干（蓝斑）自然非动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠第7页/共25页DEX术前应用右美托咪定作为术前用药已被广泛应用于小儿科，它具有抗焦虑和镇痛，可以使麻醉诱导期间血流动力学稳定常用的用药途径及生物利用度口胃16％鼻内（IN）65％口腔粘膜82％肌注104％BrJClinPharmacol2003;56:691–3EurJClinPharmacol2011:67;825–31第8页/共25页当通过口胃给药2.6μg/kg，80％的儿童在20～30分钟，达到满意镇静水平PaediatrAnaesth2005;15:932–8经口腔粘膜术前45分给药1μg/kg，可以提供有效的镇静和避免父母分离所产生的焦虑，与咪唑安定（0.5mg/kg）术前30分钟用药，效果相似经鼻腔用药1μg/kg，50～60％的儿童在60分钟之内达到满意镇静水平PaediatrAn-aesth2007;17:667–74大剂量口腔粘膜用药2～3μg/kg，可产生更深的镇静水平，与咪唑安定（0.7mg/kg）术前30分钟用药，效果相似JAnesth2010;24:49–53DEX术前应用第9页/共25页DEX在气道相关手术中应用DEX与其他镇静药相比的主要优点是对儿童呼吸无影响DEX处理困难气道一个较好的麻醉药，既能保持良好的自主呼吸，又能给予镇静、镇痛、抑制强烈的应激反应，留给麻醉医师更多的时间和空间完成困难气道的气管插管DEX可用于儿童困难气道，使用纤支镜操作DEX还可以用于儿童阻塞性睡眠呼吸暂停负荷剂量2μg/kg，维持量2μg/kg/hDEX还可以用于气管异物取出术，并可以保留自主呼吸，需复合利多卡因局部麻醉及间断吸入七氟烷负荷剂量4μg/kg，维持量3μg/kg/hPediatricAnesthesi1155-564第10页/共25页DEX在功能神经外科手术中应用DEX保留体感及运动诱发电位，可以在儿童需要神经电生理监测的脊柱侧弯手术中应用SurgNeurol,2005,63(2):114-117.DEX可以用于开颅术中唤醒手术（或清醒开颅手术）：有助于开颅手术期间的镇静、镇痛以及功能试验的进行，术中患者呼吸、血流动力学平稳所有患者诱导麻醉后予DEX负荷剂量0.25～0.5μg/kg,维持剂量为0.2μg/kg/h，唤醒期间停用七氟烷麻醉，术中唤醒期间DEX维持剂量的波动范围为0.1～0.4μg/kg/hJClinNeurophysiol2008;25:56–61第11页/共25页DEX与椎管内麻醉DEX可以用于小儿骶管麻醉，也可以用于小儿硬膜外麻醉，均可以延长局麻醉药的镇痛时间，减少小儿术后躁动骶管麻醉：常用的剂量多为1μg/kg有研究硬膜外复合2μg/kgDEX，术后镇痛的强度和时间与复合2μg/kg可乐定效果相似ActaAnaesthesiolScand2009;53:251–6小儿DEX的神经毒性研究较少，建议小儿椎管内谨慎应用第12页/共25页DEX与术后躁动DEX用于抑制小儿七氟醚麻醉术后躁动及小儿腭咽扁桃体切除术后躁动方面的研究较多在手术结束前30分钟静脉输注，时间10分钟

controlDEX0.5

μg/kg

DEX1μg/kg

47%

17%

4.8%AnesthAnalg2004;98:60–3PaediatrAnaesth2006;16:748–53第13页/共25页DEX在影像学等辅助检查中应用

患儿进行影像学检查(CT、MRI、脑电图检查)时需进行镇静负荷剂量2μg/kg(静脉滴注时间>10min)，维持剂量1μg/kg/h，未达到充分镇静者追加2μg/kg负荷剂量,然后再继续维持输注与镇静前相比,镇静时患儿的心率和平均动脉压均下降15%,动脉血压在心率下降2～3min后也有下降的趋势,但未发生血流动力学紊乱。呼吸频率和呼气末二氧化碳分压无明显变化,均无需辅助供氧

AnesthAnalg2009;109:745–53第14页/共25页DEX在影像学等辅助检查中应用

在脑电图检查中的镇静效果更有独特的优点，因为DEX镇静产生的是自然非动眼睡眠DEX镇静(负荷剂量2μg/kg，维持剂量1μg/kg/h)时获得的脑电图与患儿自然睡眠时的脑电图进行比较，DEX镇静睡眠类似于自然睡眠中的Ⅱ相睡眠,波形中ɑ、β、θ波活动较自然睡眠时略增多

PaediatrAnaesth,2009,19(12):1175-1183第15页/共25页DEX与体温调节DEX通过减少血管收缩，抑制寒战产热，影响小儿体温调节DEX可显著抑制小儿术后寒颤在一项前瞻性研究中，24个儿童，年龄＞7岁，全身麻醉后寒战，DEX静脉注射0.5μg/kg，在5分钟之内的所有的孩子停止发抖，无复发PaediatrAnaesth2007;17:341–6第16页/共25页DEX与体温调节在婴幼儿，更多地依赖非寒战性产热，DEX可以影响婴幼儿非寒战性产热，出现低体温的风险DEX可能通过兴奋下丘脑的ɑ2受体，影响中枢的体温调节DEX可能通过兴奋突角后ɑ2受体，影响脂肪分解体温33℃时患儿对阿托品反应迟钝，要减少或停止DEX输注，外部保温和复温所有儿童使用DEX镇静，特别是新生儿和婴幼儿的要外部使用加温保暖设备AnesthAnalg

2011Nov;113(5):1129-42.

第17页/共25页DEX与低血压及心动过缓低血压主要是作用中枢2A，血管扩张心动过缓与迷走神经张力过高相关健康的孩子不同给药方式可影响血压和心率不给负荷剂量或缓慢给负荷剂量（超过10min)，严重低血压发生率大大降低，但对心动过缓发生率无影响第18页/共25页低血压与剂量低血压的严重程度与剂量相关单独使用右美托咪定镇静时，负荷剂量0.5

μg/kg，超过10分钟，收缩压随着剂量的增加而降低，1μg/kg时最高降幅达到基础值30％合用1MAC的七氟烷或地氟烷，DEX负荷剂量0.5μg/kg，超过5分钟，收缩压只下降基础值10％静脉注射氯胺酮2mg/kg，DEX负荷剂量1μg/kg，超过5分钟，收缩压无明显变化大剂量的DEX2～3μg/kg/h，严重低血压的发生率增加，尤其是小婴儿PaediatrAnaesth2008;18:393–402

PaediatrAnaesth2008;18:403–11第19页/共25页DEX与心动过缓单独使用DEX镇静时，负荷剂量0.5～1μg/kg，心率最高降幅达到基础值30％合用七氟烷心率也下降基础值30％，合用地氟烷，心率只下降15%，后趋于平稳静脉注射氯胺酮2mg/kg，右美负荷剂量1μg/kg，维持量1～2μg/kg，心率无影响大剂量的DEX2～3μg/kg/h，心动过缓的发生率增加，16%的儿童，心率可降至30次/分，年龄越小发生率越高预先给予格隆溴铵5μg/kg可减少心动过缓的发生，却易发高血压，机制不明AnesthAnalg

2011Nov;113(5):1129-42.

第20页/共25页DEX与高血压高血压主要发生在年龄＜1岁，且bolus＞1次高血压的发作是短暂的，在30分钟之内自行缓解AnesthAnalg2011Nov;113(5):1129-42.

第21页/共25页个例报道有病例报道称，新生儿应用DEX镇静时，可能产生癫痫样脑电波形及非癫痫样运动BrainDev(2012)有两例关于DEX过量用药的报道，分别为10μg/kg静注和60μg/kg/h输注。虽然苏醒时间延长（>2小时），但均对心肺功能无明显影响AnesthAnalg2006;103