再谈抗血小板药物胃肠道副作用

再谈抗血小板药物胃肠道副作用一、临床常用的抗血小板药物再谈抗血小板药物胃肠道副作用血小板活化的途径与抗血小板药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTxA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗剂抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取再谈抗血小板药物胃肠道副作用在美国，约36%成年人（超过50百万）常规服用阿司匹林预防心血管疾病，处方剂量为81mg/d或325mg/d（accessedJuly2,2009)再谈抗血小板药物胃肠道副作用二、常见胃肠道副作用及其机制再谈抗血小板药物胃肠道副作用阿司匹林的常见胃肠道反应烧心；上腹部疼痛与不适；食管、胃及十二指肠糜烂和溃疡；严重者导致上消化道出血或穿孔甚至死亡；其中以出血最为常见。再谈抗血小板药物胃肠道副作用胃肠道刺激症状是阿司匹林

最常见的不良反应AmJCardiol.2002Oct1;90(7):760-2.发生率(%)颅内出血消化道出血消化不良/恶心/呕吐腹泻皮疹中性粒细胞减少症阿司匹林325mg再谈抗血小板药物胃肠道副作用氯吡格雷与小剂量阿司匹林胃肠道

不良反应风险相似基于医院的病例对照研究：共收集2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。

Gut2006,55(12):1731-8UGIB*的调整后相对危险比非ASA的NSAIDs氯吡格雷100mg/dASA抗凝药物*UGIB：上消化道出血再谈抗血小板药物胃肠道副作用阿司匹林的不良反应机理抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜受损在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放再谈抗血小板药物胃肠道副作用非竞争性抑制ADP受体血小板聚集促血管生成因子合成血小板源性生成因子释放血管内皮生长因子合成新生血管形成胃肠粘膜损伤修复受阻其他因素：如幽门螺旋杆菌感染消化道溃疡加剧、出血JAmCollCardiol2008,52:1502-1517氯吡格雷不良反应机理再谈抗血小板药物胃肠道副作用三、胃肠道副反应发生率及其影响因素再谈抗血小板药物胃肠道副作用发生率英国的调查数据表明：40-79岁未服用阿司匹林的人群胃肠道症状及无并发症的溃疡发生率为患者年(95%CI:0.97–1.08)，而服用阿司匹林者为2.9/1000患者年(95%CI:2.3–3.6)；正在服用阿司匹林者上消化道出血和穿孔的RR至少为2.0(95%CI:1.7–2.3);25-50%的患者可出现消化不良症状，有症状的胃十二指肠溃疡约4-8%症状并不是胃肠道损害的良好预测因素，48%服用阿司匹林患者有内镜下出现可视性病变而无症状AmJEpidemiol2004;159:23–31.BMCClinPharmacol2001;1:1.再谈抗血小板药物胃肠道副作用在上消化道出血的患者中，因阿司匹林诱发的出血占25%JournalofHospitalMedicine2009;4:E6–E10.再谈抗血小板药物胃肠道副作用与安慰剂比较，阿司匹林（无论是还是），均增加胃肠道大出血的风险，消化道大出血的绝对风险增加0.12%/年TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638再谈抗血小板药物胃肠道副作用年发生率(消化道出血)AlimentPharmacolTher200624,897–908再谈抗血小板药物胃肠道副作用影响胃肠道反应因素量效关系75mg/d阿司匹林出血性溃疡的优势比为2.3(95%CI,1.2-4.4),而300mg/d阿司匹林出血性溃疡的优势比将增加至3.9(95%CI,2.5-6.3)再谈抗血小板药物胃肠道副作用Women’sHealthStudy研究中，与安慰剂比较，阿司匹林100mg隔日一次胃肠道出血风险也增加，，95%CI,1.16-1.1.5,p<0.001)NEnglJMed.2005;352:1293-1304.再谈抗血小板药物胃肠道副作用一项研究：在TIA患者中比较30mg/d和283mg/d阿司匹林出血副作用，283mg/d组患者大出血率增加(3.4%比2.6%).小量出血在283mg/d组中也更常见(5.3%vs3.2%).总体而言，30mg/d组患者消化道副作用低于283mg/d(10.5%比11.4%)再谈抗血小板药物胃肠道副作用来自31个临床中心的192000位患者的回荟萃资料表明，与200mg/d阿司匹林治疗比较，低于100mg/d的阿司匹林治疗将显著降低主要出血事件的发生率，(1.56%[95%CI,1.2%-1.9%]比2.29%[95%CI,1.9%-7.0%];P.001).AmJCardiol.2005;95:1218-1222.再谈抗血小板药物胃肠道副作用但另一项60,000名患者的荟萃分析中并没有发现小剂量阿司匹林胃肠道副作用与剂量之间的关系BMJ.2000;321:1183-1187再谈抗血小板药物胃肠道副作用阿司匹林剂型与胃肠道反应阿司匹林剂型关系27694名服用小剂量阿司匹林患者，4年中肠溶性阿司匹林与普通阿司匹林片上消化道出血的风险相似。普通平片标化的出血发生率比（standardizedincidencerateratio）为2.6;95%CI,1.8-3.5，肠溶片为2.6;95%CI,2.2-3.0).病例对照研究，75-300mg阿司匹林胃肠道出血的RR为2.0(95%CI-1.7-2.3).其中，肠溶片RR为2.3,95%CI：，与普通平片相似(RR为1.9,95%CI：1.6-2.3)AmJGastroenterol2000;95:2218-24BMCClinPharmacol2001;1:1再谈抗血小板药物胃肠道副作用再谈抗血小板药物胃肠道副作用再谈抗血小板药物胃肠道副作用再谈抗血小板药物胃肠道副作用阿司匹林胃肠道出血的危险因素年龄；有胃十二指肠溃疡病史或出血史；胃食管反流；食管炎；Helicobacterpylori感染肠息肉；肿瘤；同时应用抗凝药或非甾体类抗炎药；Gut2006;55:1731–8.EurHeartJ2006;27:519–26.再谈抗血小板药物胃肠道副作用年龄BMCMed2006;4:22;再谈抗血小板药物胃肠道副作用HPYLORI

感染Hpylori感染增加小剂量阿司匹林应用者的黏膜损伤与上消化道出血风险WorldJGastroenterol2006;12(24):3789-3792再谈抗血小板药物胃肠道副作用与NSAID或抗凝药物合用小剂量阿司匹林与NSAID联用，上消化道并发症的危险增加2-4倍，与肝素或可密定联用大出血风险分别增加倍。再谈抗血小板药物胃肠道副作用与其他抗血小板药物联用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板药物胃肠道不良反应取决于药物剂量及服药疗程，CURE研究中，总体出血发生率为8.5%,大出血3.7%，75mg氯吡格雷与>200mg/d阿司匹林联用时出血风险显著高于氯吡格雷与≤100mg阿司匹林联用时的出血风险(4.9%比3%）P=.0009NEnglJMed2001;345:494–502Circulation2003;108(14):1682–7..再谈抗血小板药物胃肠道副作用GoAS.TheACTIVEpursuitofstrokepreventioninpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed,2009,360(20):2127-2129

再谈抗血小板药物胃肠道副作用β受体阻滞剂对阿司匹林胃肠道副作用的影响近来研究发现，β受体阻滞剂是增加阿司匹林糜烂或溃疡性损害的独立危险因素，服用β受体阻滞剂的患者出现上述黏膜损伤的危险增加，226名服用β受体阻滞剂的患者中54名(23·9%)出现糜烂或溃疡性黏膜损害，而178未服用β受体阻滞剂者24名(13·5%)出现糜烂或溃疡性黏膜损害

，OR2·57,1·43到4·62;p=0·0017Lancet2009;374:119–25再谈抗血小板药物胃肠道副作用四、胃肠道副作用的防治再谈抗血小板药物胃肠道副作用防治阿司匹林所致黏膜损伤的策略33项随机对照研究表明，对NSAID类药物(包括阿司匹林)所致的胃肠道不良反应有H2受体拮抗剂质子泵抑制剂（PPI）CochraneDatabaseSystRev2002;4:CD002296再谈抗血小板药物胃肠道副作用ACCF/ACG/AHA2008再谈抗血小板药物胃肠道副作用ACCF/ACG/AHA2008推荐下列患者加用PPI以减少胃肠出血危险胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素再谈抗血小板药物胃肠道副作用ACCF/ACG/AHA2008不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果次于阿司匹林加质子泵抑制剂氯吡格雷替代阿司匹林的安全性低于阿司匹林+埃索美拉唑(NEnglJMed2005,352(3):238-244)氯吡格雷组复发溃疡出血发生率(8.6%)较阿司匹林+PPI组(0.7%)明显升高再谈抗血小板药物胃肠道副作用氯吡格雷+PPI问题回顾性队列研（n=16690），冠脉支架后随访至少1年主要缺血事件发生率。氯吡格雷+PPI显著增加主要心血管事件发生率氯吡格雷与PPI竞争肝脏P450代谢影响氯吡格雷的转化而增加心血管不良事件再谈抗血小板药物胃肠道副作用H2受体拮抗剂FAMOUS试验：(FamotidineforthePreventionofPepticUlcersinUsersofLow-doseAspirin）结论：法莫替丁可作为长期服用阿司匹林者PPI的有效替代物Lancet2009;3