上消化道出血医学医药

中秋节快乐！themegalleryCompanyLogo病例摘要患者，男，59岁，因“反复肝功能异常7余年，突发呕血1小时”入院。初步诊断:1.上消化道出血:胃底食管静脉破裂出血；2.肝炎后肝硬化(失代偿期)；3.脾功能亢进；4.2型糖尿病。入院后再次出现大呕血，总量达2500ml，危及生命，还未配血，13:05即送手术室紧急手术。入手术室血压80/50mmHg,心率110bpm，呼吸30次/分themegalleryCompanyLogo问题1.如何评估该患的血容量？themegalleryCompanyLogo1.如何评估该患的血容量？

传统的诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg)或脉压差减少(<20mmHg)、尿量<

015mL/(kg·h)、心率>100/min、中心静脉压(CVP)<5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)<8mmHg等指标重视血乳酸与碱缺失检测themegalleryCompanyLogothemegalleryCompanyLogo问题2.在外科止血之前，我们如何减少出血？themegalleryCompanyLogo控制出血①使用加压素、亚硝酸盐、特利加压素、生长抑素及其类似物如奥曲肽；②三腔两囊管压迫止血率很高，但复发出血率同样很高，且病人依从性较差，合并症发生率较高；③行内镜下硬化剂注射治疗或套扎治疗themegalleryCompanyLogo问题3.如何建立静脉通路？themegalleryCompanyLogo问题4.术前需完成那些必需的检查？themegalleryCompanyLogo问题5.采用什么药物诱导？themegalleryCompanyLogo问题6.诱导后血压不稳定，将如何处理？themegalleryCompanyLogo问题7.如何确定输血方案？themegalleryCompanyLogo开始输血时机Hb为70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠状血管疾病等患者，应维持在Hb为100g/L（Hct0.30）以上。（C级）themegalleryCompanyLogo临床研究表明失血达总血容量142%(95%CI117%~169%)病人有纤维蛋白原耗竭危险(<1g/L)；失血达总血容量201%(95%CI160%~244%)病人有凝血酶原耗竭危险(低于20%)；失血达总血容量229%(95%CI167%~300%)病人有凝血因子V耗竭危险(低于25%)；失血达总血容量230%(95%CI169%~294%)病人有血小板耗竭危险(<50×109/L)。themegalleryCompanyLogo新鲜冰冻血浆（FFP）含有血浆所有的蛋白和凝血因子。FFP主要治疗适应证：①缺乏凝血因子病人的补充治疗；②华法令等抗凝病人逆转的替代治疗。每单位FFP使成人约增加2%~3%的凝血因子。病人使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况。FFP也常用于大量输血后，以及补充血小板仍然继续出血的病例，纤维蛋白原缺乏病人也可采用FFP。FFP加温至370C后输注。themegalleryCompanyLogo输注血小板（PLT）的适应证是血小板缺少和血小板功能异常。正常血小板数量为100~300×109/L，当血小板数量<50×109/L手术出血倾向明显增加，血小板低于20×109/L有自发性出血可能，应及时输注血小板。麻醉手术前应测定血小板数量和血小板功能，并予以相应治疗themegalleryCompanyLogo冷沉淀主要含有VIII因子、XIII因子、vWF和纤维蛋白原，贮存在-200C，溶解后应立即使用。一个单位冷沉淀是从一个单位FFP分离出来，含较高纤维蛋白原，不需行ABO配型。推荐意见16：凝血因子浓度低于30%开始输入FFP和冷沉淀。（D级）推荐意见17：围术期血小板浓度低于50109开始输入PLT。（C级themegalleryCompanyLogo术中出血6000ml,尿量900ml,腹水2500ml。共输注:血浆1800ml,RBC2600ml,冷沉淀16u(360