肾综合征出血热(五)教学内容

肾综合征出血热(五)二病原学汉坦病毒：布尼亚病毒科，汉坦病毒属圆形或卵圆形，双层包膜，负链单股RNA病毒，直径平均122nm发现13种血清型，我国流行者有I型（汉滩病毒型，姬鼠型），其次为II型（汉城病毒型，家鼠型）汉坦病毒的结构单链负股的RNA病毒基因组由大中小三个片段构成结构蛋白:囊膜糖蛋白和核衣壳蛋白糖蛋白1糖蛋白2核蛋白汉坦病毒结构模式图图汉坦病毒的透射电镜照片三流行病学：传染源主要为鼠类黑线姬鼠：农村大林姬鼠：车北林区褐家鼠：城市大白鼠：动物实验室野鼠型、家鼠型及实验动物型病毒的动物宿主：猫、兔、猪、狗和鸡等三流行病学：传播途径动物源性（主要）

-接触传播：动物体液或排泄物污染皮肤或黏膜

-呼吸道传播：排泄物污染尘埃后吸入-消化道传播：排泄物污染物或水源虫、螨传播革螨和恙螨通过吸血传播（尚有不同意见）垂直传播母→胎儿人群易感性普遍易感，但多见于青壮年，感染后终身免疫中国HFRS职业分布三流行病学：流行特征地区性

-主要见于欧亚大陆，我国大部分地区可见，有相对固定的疫区

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农村多，常见村庄或城镇边缘地带，尤其见于野外作业者（如看渔塘、看田、看鸭等）季节性

野鼠型多在秋冬季，家鼠型则在春夏之间四发病机制：病毒直接作用学说HV可侵犯全身几乎所有脏器，并有直接损伤的依据主要靶细胞有小血管、毛细血管内皮细胞、骨髓巨核细胞、免疫活性细胞病变轻重与病毒数量有关病毒感染细胞发生病变早期进行抗病毒疗法可获较好疗效四发病机制：免疫学说

I、II、III（循环免疫复合物）及Ⅳ型（CTL）变态反应有重要作用体液因子变化

-白介素1、肿瘤坏死因子TNF→发热

-TNF、γ干扰素→毛细血管通透性↑

-内皮素、血管紧张素Ⅱ、血栓素→肾血流量和肾小球滤过↓病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血浆外渗充血、水肿“三痛”“三红”

休克低血压发热等DIC

出血血小板减少ARDS肾衰血容量不足五病理改变

基本病变：全身小血管（包括小动脉、小静脉和毛细血管）损害血管内皮细胞的变性，管壁坏死及破裂等出血明显的脏器：右心房、肾脏、气管和肺、脑垂体、胃肠道肾脏肿大，髓质极度充血、出血和肿胀，呈暗紫红色、肾小球血管充血、肾小管上皮细胞变性坏死组织较疏松处水肿明显，如腹膜后胶冻样水肿，球结膜水肿六临床表现潜伏期：8～39日（一般7～12日），平均2周三大症状：发热、出血、肾损害五期经过：发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期六临床表现：发热期共5～6日畏寒，发热呈弛张或稽留，全身中毒症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻、嗜睡，谵妄三痛（头痛、腰痛、眼眶痛），部分有腹痛三红（面红、颈红、上胸红）即酒醉貌，结合膜、软腭充血，球结膜水肿出血倾向（球结膜、软腭、腋下），重者见瘀斑部分出现肾损害（蛋白尿、血尿、管型尿）肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片肾综合征出血热病人皮肤瘀斑照片肾综合征出血热病人眼结合膜出血照片肾综合征出血热病人眼结合水肿照片肾综合征出血热病人出血倾向肾综合征出血热病人酒醉貌六早期临床表现总结发热面红酒醉貌头痛腹痛眼眶痛皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿六临床表现：低血压期

第4～6日出现持续1～3日热退后病情加重血压↓，休克、尿少六临床表现：少尿期

第5~7日出现少尿倾向（24h<100ml）尿少（24h<400ml）尿闭（24h<50ml）尿毒症：口渴、呃逆、呕吐、舌炎、腹痛、谵妄、昏迷等、酸中毒、高钾血症、高血容量、心衰、肺水肿出血症状（咯血、呕血、经血等）六临床表现：多尿期始于第10~12日，肾小球滤过功能上升，但肾小管重吸收功能仍差，加上体内潴留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿。尿量2500ml/d进入多尿期，可达4000~8000ml/d常见夜尿（氮质血症继续加重，浓缩功能不良，易出现电解质紊乱、感染等）六临床表现：恢复期第四周开始尿量逐渐恢复正常，精神、食欲基本恢复；体力完全恢复需3～6个月少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状六临床表现：病程、病期重叠及分型病程约1～8个月五期不定每一例都有，也可有二期重叠和越期现象可根据体温、血压、出血、尿量、中毒症状程度及并发症分为轻、中、重、危重型野鼠型较典型家鼠型不典型，病情轻，病程短六临床表现—分型体温中毒渗出出血休克肾损伤轻型<39℃轻皮肤粘膜出血点无尿蛋白1～2＋，无少尿中型39～40℃中毒较重，球结膜水肿皮肤粘膜明显瘀斑低血压倾向或休克尿蛋白2～3＋，有少尿重型≥40℃重，中毒性精神症状皮肤瘀斑腔道出血明显休克少尿达5日无尿2日内危重型重型基础上出现以下情况之一者：难治性休克，重要脏器出血；少尿超出5d或尿闭2d以上，BUN高于42.84mmol/L；心力衰竭、肺水肿；严重感染；脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症预后病死率5%～10%死亡原因有休克、尿毒症、肺水肿、出血等近年出血死亡者相对↑

七实验室检查

血象WBC↑，早期中性粒细胞↑，核左移；以后淋巴细胞增高，异淋有早期诊断意义，红细胞及Hb均↑（血液浓缩）尿常规蛋白尿、血尿、管型尿、尿中膜状物（凝血块、蛋质及坏死脱落上皮细胞）血液生化检查BUN和Cr↑，低血压期pH↓凝血系统检测

-DIC：血小板↓；PT延长；Fbg↓，三项中二项阳性时

血清学检查HV的IgM、IgG抗体，测病毒RNA八并发症腔道大出血颅内出血心功能不全肺水肿ARDS肝损害继发感染等九诊断流行病学资料野外作业及留宿史，与鼠类接触史流行季节临床表现

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发热后症状加重

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三症状、三痛、三红（酒醉貌）

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出血

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肾损

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五期经过实验室检查血WBC↑，异淋↑，血小板↓，蛋白尿，尿中膜状物等十治疗护理原则三早一就早诊断早休息早治疗就近治疗护理诊断体温过高

与病毒感有关

组织灌注量改变

与外渗有关外渗体液过多

与组织水肿有关皮肤完整性受损

与皮肤出血有关潜在并发症

出血；肾功能不全电解质紊乱；酸中毒焦虑

与发热不退、隔离治疗、害怕预后㈠发热期：治疗原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC；①控制感染：早期利巴韦林；②减轻外渗：补充能量、VitC、提高胶体渗透压；③改善中毒症状：降温、止吐等；④预防DIC：低分子右旋糖酐、丹参等，降低血液粘稠度、改善微循环；（一）发热期护理措施1.休息：应嘱病人绝对卧床休息，给病人摆好舒适体位，减轻疼痛。2.饮食：给予高热量易消化饮食。补充足量液体，以利毒素排除。3.密切观察体温的变化。高热时，以物理降温（冰敷）为主，不宜用酒精擦浴。忌用强烈发汗退热药，以防休克。（一）发热期3.观察血压变化，早期发现低血压，以利早期治疗。4.观测尿量及外观，及时送检，并准确记录24小时出入水量。5.密切观察患者胃肠道的中毒症状与出血倾向，如有异常及时报告医生作好抢救护理工作。

㈡低血压休克期治疗原则：积极补充血容量，纠正酸中毒和改善微循环功能；①补充血容量：宜早期、快速和适量；争取4小时内血压稳定；血压正常后输液仍需维持24小时以上；补液注意晶胶结合；②纠正酸中毒：③血管活性药物和肾上腺皮质激素的应用：㈡低血压休克期护理措施1.病人取平卧位。专人护理，注意给病人保暖和氧气吸入，切忌搬动。准备抗休克有关药物与器材。2.密切观察生命体征的变化。注意患者神智的改变；面色、皮肤的温湿度改变；及脉搏和尿量的变化。3.建立良好的静脉通路，保证早期、快速、适量输液。遵医嘱输入液量和扩容药物。定时测量血压，作好记录。4.做好并发症的观察。少数顽固性休克患者，由于长期组织灌注不良而出现紫绀，并促进DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭的发生。

㈢少尿期：

治疗原则：稳、促、导、透。即稳定内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。①稳定内环境：补液量：前一日尿量和呕吐量加500~700ml。注意纠酸、补充热卡。②促进利尿：早期可甘露醇，后期多用速尿，根据情况加大剂量，适当用改善微循环的药物③导泻和放血疗法：高血钾、高血容量综合征致肺水肿、心衰④透析疗法：血液透析、腹膜透析㈢少尿期：透析治疗适应征:(有下列条件之一者，即应进行dialysis)①少尿≥4日或无尿≥24h以上；②BUN＞28.56mmol/L（正常2.9~8.2mmol/L）或每日上升7.14mmol/L。③血肌酐＞530μmmol/L（正常：53~97）,有严重氮质血症，补液治疗难以纠正；④高血容量综合征治疗无效，有明显肺水肿或脑水肿;⑤有高血钾，检测血钾≥6mmol/L（正常3.5-5.5mmol）或每日上升1mmol/L,心电图检查出现高钾征象。㈢少尿期：护理措施1.绝对卧床休息。2.量出为入准确记录24小时液体出入量；前一天的出量+500-700ml是第二天的入量。3.观察病情变化，注意患者的意识变化、消化道症状、出血倾向和呼吸的改变。4.注意尿的性质，尿量，颜色。及时留取标本进行化验。

㈢少尿期：5.饮食应给予低蛋白饮食，多吃富含维生素B、C、K的食物，少吃钾盐丰富的食物，补充足够的热量。氮质血症消失后，可逐渐增加蛋白质及含钾多的食物。6.透析期间，应按透析常规护理。7.观察并发症可能发生的尿毒症、高血钾、高血容量综合征、心功能衰竭、肺水肿、脑水肿、出血及继发性感染等并发症，并做好常规护理。

㈣多尿期治疗原则：移行期和多尿早期的治疗同少尿期；多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染；①维持水和电解质平衡：②防治继发感染：㈣多尿期护理措施

1.注意休息，指导患者逐步增加活动量，切勿麻痹大意，以防发生意外。

2.饮食限量，占出量75%，鼓励病人进食进水，应给予半流食和含钾食物。不能进食者，静脉补液，保持水和电解质平衡，谨防脱水、继发性休克。

3.记录尿量，新生的肾小管吸收功能尚未完善，尿量增加。护士要做好出入水量的记录和相关化验检查。4.防止继发感染。由于免疫功能下降，需注意口腔和尿道卫生，必要时做室内空气消毒。5.忌用肾损的药物。

㈤恢复期：治疗原则为补充营养，逐步恢复工作；定期复查肾功能和血压及垂体功能，若有异常及时治疗护理措施

尿量逐步恢复到2000ml以下，精神、食欲基本恢复。应嘱患者注意休息，一般为1－3月，补充营养，逐步恢复正常生活和运动

治疗：液体疗法

是最重要的治疗措施原则：“缺多少、补多少、缺什么、补什么”，“不同病期，区别对待”治疗：液体疗法

发热期：“平”即平衡。补液量为每日尿量加1000～1500ml，口服为主，以平衡盐液为主低血压期：“扩”即扩容。要“一早、二快、三适当”，仍用平衡盐液，2000～3000ml/d，渗出明显者可输胶体液，有酸中毒者纠酸；如输入过多，少尿期时回进血管的液体量↑，易诱发高血容量综合征少尿期：“限”即限制液量。由于大量组织液回流到静脉，故应适当负平衡，24h出液量+400～700ml；发生高血容量综合征者可放血多尿期：“欠”即宁少勿多。初期只补排尿量的75%，否则易使多尿期延长；注意补K+和Na+,个别也有死于高血钾者

并发症治疗（最根本是透析）①消化道出血：低凝期、纤溶亢进期、肝素类物质增加、尿毒症、局部出血；②中枢神经系统并发症：镇静、脱水、透析；③心力衰竭肺水肿；限液、强心、利尿、透析；④ARDS：激素、呼气末正压呼吸；⑤自发性肾破裂：十一预防防鼠、灭鼠是关键疫苗

-沙鼠肾细胞灭活疫苗（Ⅰ型）

-地鼠肾细胞灭活疫苗（Ⅱ型）

-乳鼠脑纯化汉滩病毒灭活疫苗（Ⅰ型）

-经临床试用，有88%~94%能产生中和抗体我国的重组疫苗正在研究中软腭出血斑

口鼻结膜皮肤出血

颅内出血

血中异型淋巴细胞

尿中膜样物

典型病例分析

患者，男性，40岁，因发热2天于4月28日入院。入院前1日发热，体温39.2℃，伴全身不适、腹泻，稀便1次，自己服用消炎药，入院当日晨感症状加重，头晕及全身不适而来诊。

体检：T35℃，P124次/分，R24次/分，BP50/30mmHg，神志清楚，精神委靡，面部、颈部皮肤充血，双腋窝下皮肤散在出血点及条状出血斑。心率快，心律整，无病理性杂音，二肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双肾区叩击痛明显，四肢末端冰凉紫绀。

一周前由沈阳出差来京，沈阳家中有老鼠。

化验：血WBC24×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞2%，单核细胞3%，异型淋巴细胞10%。导尿80ml，尿蛋白（+++），WBC2～5/HP，RBC3～8/HP，尿表面有碎屑状膜。

提问：此病人应诊断什么病？诊断依据是什么？主要护理措施是什么？答案：诊断应考虑为肾综合征出血热。诊断依据是：①病人来自疫区沈阳，家中有鼠，发病在4月，为流行高峰。②临床表现有发热、皮肤出血及肾损害。有发热期、低血压休克期及少尿期。③化验血白细胞及中性