狂犬病暴露处置讲课教案

狂犬病暴露处置一、狂犬病概述一、狂犬病的概述狂犬病是由狂犬病毒引起的人、家畜和野生动物的一种急性中枢神经系统疾病。人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。以恐水为特征性临床特征，故又称恐水症,“疯狗病”病死率几乎为100％。狂犬病：重要事实狂犬病是一种由狂犬病毒感染引起的急性脑炎或脑膜炎最古老的传染病之一,最早发现于公元前2300年狂犬病是目前任何已知的传染病中病死率最高的/病死率几乎100%及时进行了规范的暴露后处理几乎100%有效狂犬病的宿主动物种类多但是绝大部分是由犬咬伤引起感染动物来源所有哺乳动物均可感染食肉目动物、翼手目动物为主易感：犬科、猫科、翼手目猪、牛、羊、马等家畜亦可感染禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、龟、蛇等不感染和传播病毒啮齿类、兔形目极少感染.感染动物来源99%人间狂犬病由犬引起亚洲、非洲为主犬狂犬病疫情控制较好的地区野生动物为主：蝙蝠、狐、豺、狨猴、猫鼬、浣熊蝙蝠特殊储存宿主损伤不易察觉——暴露风险高WHO、美国CDC均规定为严重暴露，按III级暴露处置

传播途径几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔及粘膜极少数病例吸入病毒颗粒(实验室接触,探索蝙蝠居住的洞穴

)人与人之间的传播间接:角膜移植直接:被感染的患者咬伤或被唾液污染[15]Adaptedfrom:5.RobertVGibbons,RabiesandRelatedDiseases,EncyclopediaofLifeSciences/2001MacmillanPublishersLtd,NaturePublishingGroup14.CDC,Humanrabiesprevention–UnitedStates,1999,ACIP,Jan1999/Vol.48/No.RR-115.FekaduMetal.EthiopMedJ.1996Apr;34(2):123-7.狂犬病毒致命的子弹头狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒。不易被来苏或酚溶液杀灭。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理狂犬病病毒自皮肤或粘膜破损处入侵人体后，对神经组织有强大的亲和力。致病过程可分为三个阶段：

(1)局部组织内病毒小量增殖期。

病毒自咬伤部位入侵后，先在伤口附近的肌细胞小量增殖，在局部可停留3天或更久，然后入侵人体近处的末梢神经，此时病人无任何自觉症状。狂犬病发病机理(2)从周围神经侵入中枢神经期。

病毒沿神经的轴突向中枢神经作向心性扩展，至脊髓的背根神经节大量繁殖，然后侵入脊髓并很快到达脑部。主要侵犯脑干及小脑等处的神经细胞。但亦可在扩散过程中终止于某部位，形成特殊的临床表现。狂犬病发病机理病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，其速度约每小时3mm，每天15-100mm。狂犬病毒在到达大脑之前，脊髓是必经途径。当病毒到达大脑后，对动物和人来说，感染是不可逆转的，其结局不是死亡，就是永久性脑损害。狂犬病发病机理(3)向各器官扩散期。

病毒自中枢神经系统再沿传出神经向周围神经扩展，侵入各组织与器官，如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒量较多。由于迷走神经核、舌咽神经核和舌下神经核受损，致吞咽肌及呼吸肌痉挛，临床上出现恐水、吞咽困难、呼吸困难等症状。交感神经受累时出现唾液分泌和出汗增多。临床表现—潜伏期潜伏期：长短不一，大多在3个月内发病，绝大多数在1年以内。也有长达十年以上病例报道。最常见潜伏期一般20–60天。短潜伏期常见于儿童的面部、头部和颈部严重或多部位咬伤，也见于实验动物接受大剂量病毒注射后。潜伏期中位数为70天，81%病例在1年以内临床表现—潜伏期主要的影响因素：暴露的部位：病毒进入的部位接近中枢神经越近潜伏期越短。移动速度15-100mm/天。感染的病毒数量：病毒入侵伤口和周围神经的量越多，感染的机会越大。

病毒毒力强弱：

暴露的严重程度：临床表现狂犬病毒对人的感染均为急性感染，主要有两种临床类型：一种是狂躁型狂犬病，常出现兴奋症状，尤其是恐水，80%以上的狂犬病属此型；另一种为麻痹型狂犬病，或称哑型狂犬病，无明显兴奋症状，一般不出现恐水表现。二、狂犬病疫情形势全球范围来看，该病的流行情况大致可分为三类第一类为无狂犬病国家，主要有北欧诸国、英国、澳大利亚、日本、新加坡等多个国家第二类为狂犬病病人很少的国家，肇祸动物主要是野生动物，如美国从1960年至上世纪80年代，年死于狂犬病的只有0～4人第三类，狂犬病在犬及人群中流行，如亚洲的印度、中国等部分国家，疫情严重，流行广泛全球狂犬病疫情全国疫情趋势(1960-2015)1960-2015：共130,483例高峰:1981年:7037例；2007年:3300例最低:1996年:159例2015年:801例持续8年下降地区分布(1960-2014)40%病例发生在7-10月(1960-2014)中国人狂犬病流行特点地区分布：病例主要分布在南部，高流行区疫情下降明显，部分省份疫情回升，既往无疫情地区发生输入或首发病例季节分布：夏秋季发病相对较多人群分布：男性多于女性农民为主，学生次之各年龄组均有发病，中老年及儿童为高发人群狂犬病主要危害：农村地区、农民，尤其是中老年人群济宁市狂犬病疫情回顾（1950-2015年）四次高峰第一次高峰最高达21人第二次高峰最高达37人第二次高峰最高达78人整个80年代，维持较高水平。第四次高峰高达36人。济宁市2006-2015年发病月份分布图济宁市狂犬病疫情分析（2006-2015）济宁市2006-2015年年龄分布图济宁市狂犬病疫情分析（2006-2015）济宁市2006-2015年人群分布济宁市狂犬病疫情分析（2006-2015）济宁市狂犬病病例暴露因素分析狂犬病疫苗

82.22%未注射所有病例均未注射抗狂犬病被动免疫制剂517.78%注射，仅2例但不全程90例狂犬病患者暴露后处置情况(2006-2014年)

三、狂犬病暴露处置

及早采取措施一旦感染(被狗咬伤)一旦和外周神经结合病毒开始在伤口部位复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移行死亡不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在症状出现前及早采取措施症状出现后没有任何有效手段暴露的定义狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒。真正的暴露必须符合两个条件：一、接触到狂犬病病毒二、皮肤有破损或粘膜接触2023/1/1338狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％一般情况：10％以下

为什么不是100%？

2023/1/1339人得狂犬病前提有狂犬病病毒污染；一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力有可能提供病毒的动物高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）低风险：家畜：牛、羊、马、猪无风险：哺乳动物以外的动物特例：人新版增加：暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）个人建议划归低风险暴露的分级暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。正确理解把握狂犬病暴露分级III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：

“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。

2.破损皮肤被舔：

应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损

3.粘膜被动物体液污染：

常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。4、暴露于蝙蝠及发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤Ⅲ级伤口应该占咬伤人数70-80%、为什么目前只有30%左右？？第一步：规范地清洗、清洁、消毒伤口；第二步：询问及签订知情同意书，注射狂犬病人免疫球蛋白；第三步：注射狂犬病疫苗暴露处置流程首先：正确地进行伤口暴露分级；三步具有相同重要性狂犬疫苗不是万能的没有犬苗是万万不能的2023/1/1345暴露后处理的目标—100%不得病处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）

伤口的外科处置目标：预防狂犬病的发生预防伤口发生继发细菌感染处置（降病毒）物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精）免疫性：局部被动免疫制剂局部伤口处理越早越好伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理患者拒绝必须签字伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）用无菌敷料保护伤口用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）消毒：碘酒或者碘伏消毒伤口周围麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤

伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底

交替至少15分钟用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）消毒伤口彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏（0.025%～0.05%）、苯扎氯铵（0.005%～0.01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部.新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理

伤口清洗重点1.清洗，多长时间不重要，重要的是有效地清洗；2.肥皂水更多的作用是增加了冲洗效果，其他弱碱性表面活性剂；3.碘伏能达到灭活病毒效果；门诊现状：诊疗水平参差不齐缺乏专业的伤口清洗设备门诊现状：隐藏着巨大的法律风险,可能导致医疗纠纷和诉讼失败部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业

医用创口冲洗机狂犬病暴露专用清洗设备

使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。

自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。

精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。清洗液为专利配方无需配置。使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行海军总医院规范建设的ＰＥＰ门诊朝阳区疾控中心规范建设的ＰＥＰ门诊湖南省疾控门诊规范建设的ＰＥＰ门诊2023/1/1364被动免疫的原理：处理一降病毒

被动免疫的真正原理；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期2023/1/1365被动免疫的原理：处理---被动免疫在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化

在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用2023/1/1366

被动免疫制剂适用人群

Ⅲ级暴露者严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露长期大量免疫抑制剂伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用2023/1/1367被动免疫制剂的种类

人源狂犬病免疫球蛋白马源狂犬病抗血清异源性低高不良反应低高半衰期21天14天皮试不需要需要HIV/HCV感染风险有无伦理问题存在不存在供应量小,难以保证保证价格高低2023/1/1368被动免疫制剂的剂量

人源免疫球蛋白20IU/kg动物源性抗血清40IU/kg注射程序-浸润注射在伤口内滴数滴被动免疫制剂；有黏膜暴露者，将HRIg滴或涂在粘膜上，若解剖学允许也可浸润注射；距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形注射；一眼扇形进针；边退针/入到伤口下方进药；避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度，以利于将伤口全部包围中和病毒；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内（注意回血）浸润注射注意事项特殊伤口的被动免疫手指或足趾需要浸润注射，须防止因浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血；2023/1/1373被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清

实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力2023/1/1374被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖2023/1/1375被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）剩余被动免疫制剂推荐注射部位头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群

被动制剂可与麻醉剂联用2023/1/1376被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可肩胛上肌斜方肌肩胛岗注射程序-肌肉注射2023/1/1378被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射2023/1/1379被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法2023/1/1380被动免疫制剂的注射方法和要求

（处理一降病毒）不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用能否与疫苗在同侧注射？

冲洗和消毒后伤口处理何种情况下缝合任何预防伤口感染伤口复原及美容目的外科处置在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。狗咬伤特点伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿细菌学：多种微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潜伏期2-3天偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上猫咬伤特点伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素高危低危物种猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关节头面部、口腔粘膜伤口类型穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久表浅、清洁、新鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等预防伤口感染狗咬伤后发生感染3%～18%，猫咬伤后发生感染3%～80%;猫咬伤是深的刺伤而狗咬伤多为开放性撕裂伤规范的清创术是预防感染的基础合理选择抗生素

处理二（疫苗接种：尽快提高机体免疫能力）接种程序5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂；“2-1-1”程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。推荐使用2-1-1程序处理二（疫苗接种：尽快提高机体免疫能力）新版指南增加2-1-1，同等推荐但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准为什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推荐程序

全球20个国家使用超过30年，安全有效我国已大规模使用“2-1-1”5年以上，安全有效首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好

接种程序：按照说明书执行。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。如接种程序改变，应严格按照疫苗使用说明书使用注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。注射部位一定要选择健侧的肢体进行肌肉注射！暴露后免疫–主动免疫：

肌肉接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图注射程序-肌肉注射疫苗伤口疫苗伤口狂免浸润狂免浸润狂免肌注联合免疫注射部位四肢均有伤，全部伤口均需要浸润注射狂免，犬苗可注射在伤势较轻的部位；多处伤口疫苗接种接种时限原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗疫苗接种适用人群

狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗疫苗接种孕妇目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿：1、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；2、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象疫苗接种哺乳期妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育疫苗接种新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂疫苗接种儿童正在进行免疫规划接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗（包括免疫规划疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗狂犬病疫苗过敏换用另一品种疫苗仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射疫苗应用注意事项尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用因需冷链保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射使用禁忌暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。关于免疫后忌口国产疫苗提忌口、进口疫苗没有没有类似观察、不知道从何而来什么是辛辣刺激、标准是什么正常生活不影响效果接种延迟狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键。前三针至关重要！如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。疫苗品牌更换尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射再次暴露后的处置伤口处理任何一次暴露后均应及时进行规范的伤口处理。被动免疫制剂以前完成暴露前或暴露后的接种者，均无需使用被动免疫制剂。以前没有完成的记录，或用不可靠的疫苗按首次暴露后处理接种期间再次暴露，已注射被动免疫制剂无需增加，未注射7天内应追加，7天以上可不注射再次暴露后的处置疫苗接种建议按2009年《规范》，等待药典更新后统一再次暴露后的处置疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。1、再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；2、全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；3、全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；4、在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；5、超过3年者应当全程接种疫苗。被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。不良反应处理局部注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结

不能轻率诊断感染全身

轻度发热，寒战头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻皮疹，荨麻疹不良反应处理一般反应不需处理即可自行消退。中度以上发热反应：可先采用物理降温方法，必要时可以使用解热镇痛剂。过敏性皮疹：接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。极罕见不良反应过敏性休克过敏性紫癜血管性水肿暴露前预防:基础免疫适用人群:高概率接触到病毒的人所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂暴露前预防；加强免疫定期加强：风险极高、频繁接触：如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医免疫程序：接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。当血清中和抗体水平<0.5IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强暴露前预防；使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：对疫苗过敏者患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。狂犬病抗体的检测使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。疫苗的血清学效果评价WHO仅推荐小鼠脑内中和试验和荧光灶抑制试验（RFFIT）检测中和抗体。免疫后中和抗体≥0.5IU/ml为达到保护水平。国内外疫苗的临床研究数据显示，疫苗按暴露后的“5针法”或“2-1-1”等免疫程序接种，大多可在接种后7天出现中和抗体，14天100%抗体阳转。多项血清学研究显示,与5针程序相比，“2-1-1”程序第7天抗体阳转率和血清抗体水平均更高，14天和42天抗体水平无差异。一犬咬伤多人事件处置狂犬病应急事件狂犬病应急事件：基层各类医疗卫生机构接诊到狂犬病病例、一犬（动物）伤多人的病例或信息，此情况即视为狂犬病应急事件