2022年主动脉夹层治疗指南

ESC2023主动脉疾病诊疗指南欧洲心脏病学会〔ESC〕于20232023ESC会议期间再次推举了这一指南。现概述该指南要点。一、前言本指南专家组全面回忆了已往的争论成果ESC委员会力求在指南中供给全面、具体、具体的主动脉疾病内容，同时切实有效的指导临床治疗实践。文中涉及到的证据效力及指南推举内容等级，具体内容请见ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更。二、主动脉解剖学构造首先，我们有必要了解主动脉的解剖学构造。详见以以下图。以横膈膜为界，主动脉被分为胸主动脉与腹主动脉。主动脉壁组织可分为3层，分别是由由胶原、血管滋养血管、淋巴管组成的血管外膜。管阻力与心率的降低，而降低会上升体循环血管阻力与心率。主动脉在心脏舒张期扮演着「二级血泵」的功能，即Windkessel效应。这项功能对于诸如冠脉灌注等在内的多项心血管活动具有重要意义。正常成年人的主动脉直径不超过40mm，且随着下行渐渐变小。包括年龄、性别、体型及血压在内的多种因素都可以影响主动脉直径。一般来说，男性每10年主动脉直径扩张0.0.7mm/弹性纤维比例有关。最争论证明体育熬炼对于主动脉根部重构的影响格外有限，其影响上限为男性40mm，34mm。三、评估主动脉病变临床体检虑主动脉疾病的可能性。裂开感」。应考虑主动脉夹层〔AD〕或急性主动脉综合征〔AAS〕。咳嗽、气短、吞咽苦痛或吞咽困难。应考虑胸主动脉瘤〔TAA〕。持续或短暂性腹部苦痛、腹部不适，腹部搏动感或少量进食后消灭饱食感。应考虑腹主动脉瘤〔AAA〕。卒中、短暂性脑缺血或跛行。或为考虑主动脉动脉粥样硬化引起的继发病症。快速进展的主动脉病变或引起左喉返神经麻痹，造成患者声音嘶哑。事实上，临床医生有时可以仅凭一些腹部或胸部的明显病症〔听诊、问诊〕推断患者是否存在主动脉病变。另外，临床医生应关注患者双上肢血压是否有差异，并把握患者脉搏状况。试验室检查根底试验室检查包括患者心血管风险因素不大，但是我们照旧可以通过生物标记物检查关心影像学检查。影像学检查临床医生主要依靠各种影像学手段诊断主动脉病变，包括经胸壁超声心动图〔TTE〕、食管检测，表一给出了常用影像学手段的主动脉疾病诊断方面的特长及缺乏。表一优势/劣势易于使用度TTE+++TOE++CT+++MRI++主动脉造影+诊断牢靠性++++++++++++床旁/介入治疗适用++++－－++连续检测++++++++－视度++++++++++－花费－－－－－－－－－－辐射00－－－－－－肾毒性00－－－－－－－－ESC2023指南推举内容如下：推举在临床的解剖学标志处，垂直其纵轴检测主动脉直径。〔Ⅰ，C〕假设需要反复屡次进展主动脉影像学检查以观看其半径动态变化，推举使用医源性损害程度最小的影像学手段〔详见表二〕。〔Ⅰ，C〕假设需要反复屡次进展主动脉影像学检查以观看其半径动态变化，推举尽可能使用一样或原理相像的影像学手段。〔Ⅰ，C〕在检测过程中，推举分别评估相关主动脉节段的直径及病变状况。〔Ⅰ，C〕除非是急诊环境，否则推举评估患者肾功能、妊娠状况、造影剂过敏史等相关病史，以便为患者选择辐射暴露程度的影像学检查方式。〔Ⅰ，C〕应评估辐射暴露风险程度，这点对于年轻患者或需承受反复影像学检查的患者尤为重要〔Ⅱa，B〕特别状况〔如身材体型处于离群值的患者〕，可通过患者体外表积估算主动脉直径。〔Ⅱb，B〕四、评估主动脉僵硬度随年龄不断增大的主动脉僵硬度是主动脉血管壁病变中可以最先检测出的临床表现之一指标是心血管疾病风险及预后的独立推想指标数评估主动脉僵硬度。颈动脉-股动脉脉搏波传导速度是评估主动脉僵硬度的「金标准」。依据ESC2023高血压指南，该指标正常阈值应大于10m/s。但是，临床检测中应当特别留意的是脉搏波传导速度易受血压影响。五、治疗方案非手术治疗原则药物治疗的主要目的是通过把握患者血压及心肌收缩，减轻患者主动脉病变处的层流剪切力损伤。相当一局部主动脉病变患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病，因此，治疗过程中应对症治疗相应伴发疾病。戒烟对于主动脉病变患者意义重大，已有争论指出吸烟可加剧AAA显著扩大。适度运动可以减缓主动脉粥样硬化进程，但是应避开猛烈的竞技运动以防血压陡升。AD患者可服用β受体阻滞剂，到达减慢心率及血压的目的。慢性主动脉病变患者的血压宜把握在140/90mmHg以下。对于马方综合征患者，预防性使用β受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物可以减缓主动脉扩张或相关并发症的进程。血管内治疗胸主动脉腔内修复术〔TEVAR〕及腹主动脉腔内修复术是主动脉病变手术治疗中常用的方ESC2023指南推举要点。推举使用多学科评估患者个体状况以确定患者是否适宜承受TEVAR或主动脉腔内修复术〔EVAR〕，包括解剖学、病理学、发病率以及疗效预期持续时间等因素。〔Ⅰ，C〕为了手术安全及TEVAR区域〔2cm〕。〔Ⅰ，C〕对于动脉瘤患者，推举支架移植物的直径大于支架放置区域直径，两者差距不小于主10%15%。〔Ⅰ，C〕在支架移植期间，推举血压监测及适时调控。〔Ⅰ，C〕对于高危患者，可考虑预防性脑脊液〔CSF〕引流。〔Ⅱa，C〕手术治疗临床医生应依据患者状况及主动脉病变的节段位置制定主动脉手术治疗方案2023ESC指南要点。〔Ⅰ，B〕假设患者较年轻，且存在主动脉根部扩张及主动脉瓣膜三尖瓣病变，推举使用主动脉瓣膜修复术〔依托重植入技术或主动脉瓣膜成形术〕。〔Ⅰ，C〕假设患者罹患急性A类AD，且承受修复术，推举使用开放式远端吻合术，避开主动脉阻断。〔Ⅰ，C〕〔Ⅰ，C〕对于承受主动脉根手术的患者，推动展选择性顺行脑灌注，避开卒中。〔Ⅱa，B〕〔Ⅱa，C〕〔Ⅱa，C〕六、急性胸主动脉综合征定义〔AAS〕临床表现都通过同一条通路影响内膜及中膜。AAS会导致血管壁内血肿〔IMH〕、主动脉穿透性溃疡〔PAU〕，AD及胸主动脉裂开。由于AAS包含的疾病种类较多，以下将分别进展论述。病理AAS病理学缘由：主动脉撕裂或溃疡导致血流自主动脉管腔进入中膜。滋养血管裂开导致血流进入中膜。由于中膜入血造成的炎症反响可导致主动脉扩张或裂开。主动脉夹层〔AD〕形成真假腔的一种凶险疾病。临床多使用斯坦福AD分型〔分为A、B、C三型〕。AD主要临床表现，见下方表二。表二A型B型胸部苦痛80%70%背部苦痛40%70%突发苦痛85%85%转移性苦痛＜15%20%主动脉瓣关闭不全40-75%N/A心包填塞＜20%N/A心肌缺血或梗死10-15%10%心衰＜10%＜5%胸腔积液15%20%晕厥15%＜5%主要神经功能缺损〔昏迷/卒中〕＜10%＜5%脊髓损伤＜1%未报道肠系膜缺血＜5%未报道急性肾衰＜20%10%下肢缺血＜10%＜10%ADAD在内的主动脉疾病影像学检查特点及留意细节。表三试验室检查工程试验室检查工程检测目的及目标征象红细胞数量计数失血、出血、贫血白细胞数量计数感染、炎症〔SIRS〕C反响蛋白炎症反响原降钙素SIRS与败血症肌酸激酶再灌注损伤、横纹肌溶解肌钙蛋白T或Ⅰ心肌缺血、心肌梗死D-二聚体主动脉夹层、肺栓塞、肺部血栓肌酸酐肾衰天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶肝缺血、肝脏疾病乳酸盐小肠缺血、代谢紊乱葡萄糖糖尿病血气代谢紊乱、氧气供给状况表四疾病情疾病情影像学检查要点及留意细节况主动脉是否存在内膜片；依据主动脉解剖学构造评估疾病程度；鉴别真假管腔；观看侵入性撕裂伤位狭窄置；鉴别病变是顺行性，还是逆行性；鉴别主动脉瓣关闭不全的程度及机理；是否累及侧支循存在主动脉四周出血；观看有无纵隔出血征象。主动脉定位主动脉壁增厚位置，并推断其程度；是否伴动脉粥样硬化病变；是否存在内膜撕裂小型病壁内血变。肿主动脉病变位置、长度及深度；是否存在主动脉壁内血肿；是否累及主动脉四周组织并造成出血；剩穿透性余主动脉血管壁厚度。溃疡主动脉是否存在其他主动脉病变，如主动脉瘤、斑块及炎症性疾病等。适〕另一方面，诊断或排解AD的诊断检查很大程度上依靠于AD相关的前设风险。对于不同的验前概率，一样的诊断手段会得到不同的结论。ACC/AHA2023指南推举从诱发条件、苦痛ADACC/AHA指南。下方表五为影响AD验前概率因素的高危表现。表五高危病情高危病情马方综合征〔或其他结缔组织疾病〕、主动脉疾病家族史、确诊主动脉瓣疾病、确诊胸主动脉瘤、既往主动脉手术史高危苦痛特征胸、背或腹部苦痛有如下特点：突发性、重度苦痛、撕裂性苦痛高危检测特征灌注不良证据：脉搏短绌、收缩压差、局限性神经功能缺损；主动脉舒张期杂音；低血压或休克以下为ESC2023指南有关AASAD诊断内容。对于全部疑似AAS的患者，推举依据患者病情、病症及临床特点评估其疾病验前概率。〔Ⅰ，B〕对于疑似AAS的患者，推举依据其疾病验前概率，解读其试验室生物标记物检查结果。〔Ⅱa，C〕AASD-AAS的可能性。〔Ⅱa，B〕假设患者AAS验前概率适中，且D-二聚体阳性结果，那么需考虑进一步的影像学检查。〔Ⅱa，B〕假设患者AAS验前概率较大〔ACC/AHA风险评分2或3〕，不推举进展D-二聚体检查。〔Ⅲ，C〕TTEAAS影像学检查的首选方式。〔Ⅰ，C〕AASTOE及CT诊断。〔Ⅰ，C〕AASCT、MRI〔Ⅰ，C〕及TOE〔Ⅱa，C〕诊断。AASCTMRI〔Ⅰ，C〕〔Ⅱb，C〕对于已承受药物治疗的简洁B型ACT或MRI检查〔Ⅰ，C〕在AD治疗方面，ESC2023指南要点如下。对于全部AD患者，推举使用缓解苦痛、把握血压的药物治疗。〔Ⅰ，C〕AAD患者，推举急诊手术。〔Ⅰ，B〕假设患者罹患A型AD且消灭器官低灌注，推举承受混合手术方案治疗。〔Ⅱa，B〕BAD，推举优先考虑药物治疗。〔Ⅰ，C〕对于简洁B型AD，可考虑TEVAR治疗。〔Ⅱa，B〕BAD，可考虑手术治疗。〔Ⅱb，C〕对于简洁B型AD，推举TEVAR治疗。〔Ⅰ，C〕壁内血肿主动脉壁内血肿〔IMH〕是AAS疾病家族中的一种，表现为中膜内血肿进展性扩大，但缺乏假腔及内膜撕裂。IMH占到AAS的10%至25%，IMH好发于升主动脉、主动脉弓〔A型IMH〕及降胸主动脉〔B型IMH〕，其比例分别为30%、10%与60%。IMH的可能性。ESC2023指南针对IMH的治疗推举要点如下。对于全部消灭IMH的患者，推举使用缓解苦痛、把握血压的药物治疗。〔Ⅰ，C〕AIMH，推举使用手术治疗。〔Ⅰ，C〕〔Ⅰ，C〕BIMH，可进展再次影像学检查。〔Ⅰ，C〕BIMH，应考虑手术治疗。〔Ⅱb，C〕主动脉穿透性溃疡〔PAU〕指的是穿透内膜弹性纤维累计中膜的主动脉动脉粥样硬化斑块。PAU占到AAS的2%至7%CT加以诊断。PAU的治疗目的是预防下一步可能消灭的急性AD，因此推举在诊断后，准时进展手术治PAU缺乏足够争论数据，依据临床阅历，TEVARPAU。ESC2023PAU推举要点。对于全部消灭PAU的患者，推举使用缓解苦痛、把握血压的药物治疗。〔Ⅰ，C〕APAU，推举使用手术治疗。〔Ⅱa，C〕〔Ⅰ，C〕BPAU，可进展再次影像学检查。〔Ⅰ，C〕TEVAR。〔Ⅱa，C〕BPAU，应考虑手术治疗。〔Ⅱb，C〕主动脉假性动脉瘤〔略〕主动脉窦瘤裂开以下为ESC2023指南胸主动脉瘤治疗指南要点。对于疑似胸主动脉瘤〔TAA〕裂开的患者，推举使用急诊CT关心诊断。〔Ⅰ，C〕对于急性局限性TAA裂开患者，推举进展急诊修补术。〔Ⅰ，C〕TEVAR比开胸手术更为适合。〔Ⅰ，C〕创伤性主动脉损伤ESC2023指南详尽表达了创伤性主动脉损伤〔TAI〕相关根底学问，在此不再赘述。以下为此次指南更要点。CTTAI病例。〔Ⅰ，C〕CTTOE替代诊断。〔Ⅱa，C〕TAITEVAR比开胸手术更为适合。〔Ⅱa，C〕医源性主动脉夹层动脉瓣植入术。七、主动脉瘤ESC2023指南重点介绍了主动脉瘤治疗的最进展及指南修订，具体而言，指南从TAA及AAA两个方面阐述了主动脉瘤的相关要点线状况，并在随访中连续评估。〔Ⅰ，C〕对于AAA患者群体，可考虑进展多普勒超声检测患者是否有四周血管病变或四周血管瘤。〔Ⅱa，C〕主动脉瘤患者心血管疾病风险上升，可考虑进展一般性心血管疾病预防治疗。〔Ⅱa，C〕胸主动脉瘤胸主动脉瘤中最常见类型为升主动脉退行性病变，以下为ESC2023指南更要点。对于患有主动脉根部瘤且最大升主动脉直径≥50mm的马方综合征患者，推举进展手术治疗。〔Ⅰ，C〕对于以下类型的主动脉根部瘤患者可考虑进展手术治疗，分别为最大升主动脉直径≥45mm≥50mm且存在风险因素≥55mm且无其他弹性组织缺乏症的患者〔Ⅱa，C〕对于身处较小的患者，或是病情进展快、主动脉关闭不全或有妊娠打算的患者，可考虑依据患者体外表积适度减低干预治疗的阈值。〔Ⅱb，C〕主动脉弓部瘤要点假设主动脉弓部瘤患者主动脉弓部最大直径≥55mm，可考虑手术治疗。〔Ⅱa，C〕对于在升主动脉或降主动脉接近主动脉弓部存在动脉瘤且具有手术指征的主动脉弓部瘤患者，可考虑行主动脉弓部修复术。〔Ⅱb，C〕降主动脉瘤要点TEVAR更为抱负。〔Ⅱa，C〕假设降主动脉瘤患者病变处最大直径≥60mm且TEVAR技术上暂不行行，可考虑手术治疗。〔Ⅱa，C〕对于适宜介入治疗的马方综合征患者或其他弹性组织缺乏症患者，相比TEVAR，手术治疗更为抱负。〔Ⅱa，C〕腹主动脉瘤腹主动脉瘤分型较多，ESC2023指南在多个方面更了指南内容。腹主动脉瘤检测要点如下。人群筛查AAA65〔Ⅰ，A〕对于年龄＞65岁且有吸烟史的女性患者，可考虑行超声筛查。〔Ⅱb，C〕不推举对无吸烟史及家族史的女性患者行超声筛查。〔Ⅲ，C〕AAA，可考虑对其一级亲属中的兄弟姐妹进展超声AAA筛查。〔Ⅱa，B〕TTEAAA时机性筛查对于全部年龄＞65岁的男性患者，都应考虑这种筛查。〔Ⅱa，B〕对于年龄＞65岁且有吸烟史的女性患者，可考虑这种筛查。〔Ⅱb，C〕主动脉扩张或腹主动脉瘤无病症患者治疗要点如下。假设患者腹主动脉直径在25至29mm4年后对其进展型超声影像学检查。〔Ⅱa，B〕假设AAA患者腹主动脉最大直径＜55mm且进展缓慢〔＜10mm/年〕，监测检查安全有效。〔Ⅰ，A〕AAA患者〔3055mm〕，应依据具体状况制定影像学检查时间表：直径在30至39mm，每340至44mm，每两年检查一次；直径＞45mmAAA病情。〔Ⅱa，B〕〔Ⅰ，B〕为了削减轻度AAA患者的主动脉并发症，可考虑使用ACEI类药物或他汀类药物。〔Ⅱb，B〕AAA55mm或进展快速〔≥10mm/年〕AAA修复术的适应症。〔Ⅰ，B〕AAAEVAR治疗，推举使用开放式主动脉修复术。〔Ⅰ，C〕AAAEVAR〔Ⅱb，B〕AAA患者治疗要点如下。AAACT或腹部超声诊断。〔Ⅰ，C〕〔Ⅰ，C〕假设患者存在病症且AAA未裂开，推动展紧急修复术。〔Ⅰ，C〕〔Ⅰ，B〕八、影响主动脉的遗传学疾病染色体型及遗传综合征型胸主动脉瘤、夹层这局部涉及到疾病主要有特纳综合症、马方综合征、埃勒斯-当洛斯综合征4型、洛伊迪—层以及遗传性腹主动脉瘤。ESC2023指南主动脉疾病遗传检测要点如下。假设患者罹患胸主动脉瘤及夹层〔TAAD〕，推举筛查患者一级亲属是否存在主动脉病50%的染病可能。〔Ⅰ，C〕假设确诊患者为家族性TAAD，推举将患者转诊至遗传学医生进展遗传分析及分子检测。〔Ⅰ，C〕考虑到遗传学疾病发病年龄的多变性，全部「安康」但存在患病风险的一级亲属都应每五年承受检测，直到疾病确诊或排解诊断。〔Ⅰ，C〕对于家族性无病症型TAAD，不仅要检测胸主动脉病变状况，也要排查全部动脉系统状况。〔Ⅱa，C〕与主动脉二尖瓣病变相关的主动脉疾病该局部指南更内容如下。确诊主动脉二尖瓣病变〔BAV〕的患者，应行初步TTE评估主动脉根部及升主动脉直径。〔Ⅰ，C〕TTEBAVMRICT检查。〔Ⅰ，C〕应依据BAV患者主动脉大小、病变状况及家族史，进展定期、连续的检查主动脉根部及升主动脉状况。〔Ⅰ，C〕假设心超显示患者主动脉根部及升主动脉直径＞45mm或每年进展＞3mm，推举每年检查主动脉直径。〔Ⅰ，C〕假设心超显示患者主动脉根部及升主动脉直径＞50mm或每年进展＞3mm，应使用其他影像学检查手段确诊。〔Ⅰ，C〕对于BAV患者群体，以下状况适宜升主动脉手术治疗：主动脉根部及升主动脉直径＞55mm；主动脉根部及升主动脉直径＞50mm且存在其他风险因素；主动脉根部及升主动脉直径＞45mm且预备承受主动脉瓣膜置换术。〔Ⅰ，C〕BAV患者扩张后主动脉根部＞40mm，可考虑使用β受体阻滞剂治疗。〔Ⅱb，C〕应考虑患者一级亲属筛查。〔Ⅱa，C〕下的等长收缩训练。〔Ⅲ，C〕主动脉缩窄有关主动脉缩窄介入治疗的指南要点如下。对于上下肢血压相差＞20mmHg的患者群体，无论其是否存在病症，只要消灭上肢高