消化性溃疡学生资料教学内容

消化性溃疡2009学生资料概念

消化性溃疡(pepticulcerPU)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcerGU)和十二指肠溃疡(duodenalulcerDU)，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名流行病学全球常见病发病率呈下降趋势可发生于任何年龄，中年常见，DU多见于青壮年，GU多见于中老年男性患病比女性多DU:GU约2-3:1胃癌高发区GU比例增加病因和发病机制幽门螺杆菌：DU检出率为90%，GU检出率70%-80%，阴性者往往能找到NSAID服用史等其他原因；成功根除后复发率明显下降（用抑酸药50%-70%：5%）；感染→炎症→黏膜防御和修复功能削弱→胃酸/胃蛋白酶侵蚀→发病非甾体抗炎药：长期服用10%-25%发病，COX-1与生理性前列腺素E幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见原因NSAID和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素病因和发病机制胃酸和胃蛋白酶：胃酸的决定作用，直接原因，但一般只有正常黏膜防御和修复功能受破坏时才发生其他因素：吸烟，遗传，急性应激，胃十二指肠运动异常消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用消化性溃疡病因认识的演变

格言无酸便无溃疡。无酸，无Hp,便无溃疡。

壁细胞－胃酸壁细胞受体：乙酰胆碱R组胺H2-R胃泌素R主细胞－胃蛋白酶（依赖pH）G细胞－胃泌素临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状（有例外，以出血、穿孔等为首发症状），可伴反酸、嗳气、上腹胀等症状多为灼痛，亦可钝痛、胀痛、剧痛等一般轻至中度持续性痛多位于中上腹，可偏左或便右多在进食或服用抗酸药后缓解DU：上腹部烧灼样疼痛，饥饿痛，夜间痛 疼痛－进食－缓解 GU：进食－疼痛－缓解慢性过程，周期性发作，上腹痛呈节律性Du与GU的区别DU侵袭力增加胃排空快20～30岁疼痛部位在上腹正中或偏右进食－缓解－疼痛胃酸分泌多升高基本无癌变GU防御力下降胃排空慢30～40岁疼痛部位在上腹正中或偏左进食－疼痛－缓解胃酸分泌正常或减低癌变率1％～7％并发症出血：溃疡侵蚀周围血管引起出血。最常见，也是上消化道大出血最常见的原因穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层则并发穿孔。急性穿孔引起急性腹膜炎；亚急性、慢性穿孔幽门梗阻：溃疡急性发作可因炎症水肿和幽门部痉挛引起暂时性梗阻，可缓解；慢性梗阻主要由于斑痕收缩而呈持久性癌变：少数GU可发生癌变，DU则否特殊类型消化性溃疡复合溃疡：DU和GU共存幽门管溃疡：胃远端，与十二指肠交界；药物治疗反应较差，呕吐多见，易发生并发症球后溃疡：午夜痛及背部放射多见，药物治疗反应较差，易并发出血巨大溃疡：直径大于2cm，药物治疗反应较差、愈合慢，易穿孔老年人消化性溃疡：临床表现不典型，GU溃疡较大，易误诊为胃癌无症状性溃疡：15%，以并发症首发，老年人多见，NSAID引起的近半数无症状实验室和其他检查胃镜检查：是确诊消化性溃疡首选的方法，直观，可做活检及Hp检测Ｘ线钡餐检查：胃镜检查有禁忌或不愿接受者Hp检测：常规项目；侵入性：取活组织检测（快速尿素酶试验，组织学检查和Hp培养）；非入侵性：13C或14C尿素呼气试验，粪便Hp抗原检测，血清抗HpIgG抗体；快速尿素酶试验是入侵性检查的首选，13C或14C尿素呼气试验是根除治疗后复查的首选；用药引起假阴性胃液分析和血清胃泌素检测诊断临床表现是重要线索但确诊有赖胃镜检查Ｘ线钡餐也有确诊价值Hp感染的诊断标准：可采用前述检查方法Hp感染的根除标准：首选非侵入性方法，在根除治疗结束至少４周后进行，检查前停用PPI或铋剂2周PU的治疗治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症一般治疗：生活规律，避免过度劳累和紧张；饮食规律，戒烟、酒；服用NSAID者尽可能停用，慎用药物治疗手术治疗消化性溃疡治疗药物分类抗酸剂吸收性抗酸药非吸收性抗酸药胃酸分泌抑制剂H2受体抑制剂质子泵抑制剂选择性抗胆碱药胃泌素受体拮抗剂胃粘膜保护剂胶体鉍剂前列腺素及其衍生物其它消除幽门螺杆菌药抗酸药Antacids非吸收性抗酸药氢氧化铝（AluminiumHydroxide）、碳酸钙（CalcliumCarbonate）

、氧化镁（Magnesiumoxide）、铝碳酸镁（Hydrotalcite）吸收性抗酸药碳酸氢钠（Sodiumbicarbonate）吸收性抗酸药的作用特点和副作用作用特点直接中和胃酸，减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用；作用迅速；副作用中和胃酸产生大量二氧化碳，增加胃内压力，使胃扩张，产生嗳气，刺激溃疡面，对严重胃溃疡有发生穿孔的危险；pH升高，刺激幽门，引起促胃泌素释放，反射性引起胃酸分泌增加；非吸收性抗酸药的作用特点和副作用作用特点作用较碳酸氢钠强、缓慢、持久；含镁抗酸剂有轻泻作用；含铝抗酸剂可导致便秘，有止血和保护溃疡面的作用；副作用较少副作用；少量铝离子被吸收，可能引起痴呆等中枢神经系统的病变；含铝抗酸剂妨碍磷的吸收；含铝、镁的抗酸剂可相互抵消副作用；抗酸药的药物相互作用含多价金属离子的抗酸剂可与四环素等形成络合物，影响后者吸收；氢氧化铝可通过多种机制干扰地高辛、华法令、奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、异烟肼、普奈洛尔及巴比妥类等的吸收，应避免合用；铝碳酸镁其他名：达喜药理：中和胃酸，吸附和结合胃蛋白酶等，黏膜保护作用主要用途：迅速缓解疼痛症状，一般剂量难促进溃疡愈合，多作为加强止痛的辅助治疗用法：用于消化性溃疡，0.5g/片，2片/次，4次/天，两餐之间和睡前嚼服，在症状缓解后，至少维持4周主要ADR：软糊状大便和大便次数增多，偶见便秘，口干和食欲不振，电解质变化注意事项（1）急腹症患者应首先到医院就诊，明确诊断后决定是否应用（2）严重心、肾功能不全，高镁血症、高钙症慎用（3）避免与酸性药物合用，避免同时饮酸性饮料（果汁、葡萄酒）（4）本药可影响其他药物的吸收：四环素、环丙沙星、氧氟沙星、含铁药物、抗凝药物、鹅去氧胆酸、地高辛及H2受体阻滞剂等，间隔1-2小时

胃酸分泌抑制剂GastricacidsecretionreducersAntisecretorydrugs胃酸分泌过程西咪替丁哌仑西平丙谷胺H2MGH+H+-K+ATP酶K+PPIH2受体拮抗剂HistamineType-2ReceptorAntagonists,H2RA西咪替丁Cimetidine（泰胃美），雷尼替丁Ranitidine（善胃得），法莫替丁Famotidine（高舒达），三者药效依次增强；尼扎替丁Nizatidine，罗沙替丁Roxatidine药理：阻断组胺与胃黏膜壁细胞上的H2受体结合，从而抑制胃酸分泌主要用途：消化性溃疡，特别适用于根除HP疗程完成的后续治疗及预防溃疡复发的长程维持治疗，可促进溃疡愈合；胃酸分泌过多的相关疾病；胃肠道出血常规治疗剂量：西咪替丁，800mg，qN或400mg，bid；雷尼替丁，300mg，qN或150mg，bid；法莫替丁，40mg，qN或；20mg，bid；尼扎替丁，300mg，qN或150mg，bid。疗程4-8周主要ADR：腹泻、头痛、乏力、肌痛，其次是精神错乱、头昏、男性乳房发育、阳痿、粒细胞减少、血清转氨酶及血清肌酐升高；雷尼替丁、法莫替丁与西咪替丁相比，上述不良反应较少注意事项-西咪替丁（1）孕妇及哺乳妇女禁用（2）不宜用于急性胰腺炎的患者（3）本药不良反应较多（4）西咪替丁为肝药酶抑制剂，可增加普萘洛尔、笨妥英钠、茶碱、卡马西平、华法林类、苯二氮卓类的血药浓度（5）增加环孢素的毒性（6）增加阿司匹林的作用（7）抗酸药影响本药的吸收（8）降低硫糖铝的疗效注意事项-雷尼替丁（1）孕妇及哺乳期妇女禁用（2）升高苯妥英钠的血药浓度（3）抗酸药影响本药的吸收（4）避免与磺脲类降糖药合用，增加降糖作用注意事项-法莫替丁（1）孕妇及哺乳期妇女禁用（2）抗酸药影响本药的吸收质子泵抑制剂Protonpumpinhibitors奥美拉唑Omeprazole（洛赛克），兰索拉唑Lansoprazole（达克普隆），泮托拉唑Pantoprazole，雷贝拉唑Rabeprazole，埃索美拉唑Esomeprazole（耐信）药理：抑制胃酸分泌的最后步骤质子泵，抑酸作用强且持久；抑制HP主要用途：特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗；是根除幽门螺杆菌治疗方案中最常用的基础药物；溃疡愈合速度快，愈合率高；消化道出血等常规治疗剂量：奥美拉唑，20mg，qd；兰索拉唑，30mg，qd；泮托拉唑，40mg，qd；雷贝拉唑，10mg或20mg，qd；埃索美拉唑，20mg，qd；疗程4-8周主要ADR：恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等；也有皮疹，ALT升高注意事项-奥美拉唑（1）孕期和哺乳期尽可能不用（2）经细胞色素P450酶系统代谢，与同由该系统代谢的其他药物可能有相互作用（3）使酮康唑或伊曲康唑吸收减少（4）由于抑酸作用影响铁剂的吸收（5）抑酸作用强，持续时间长，不宜同时服用其他抗酸药或抑酸药（6）减慢地西泮、苯妥英等的清除其它质子泵抑制剂的作用特点兰索拉唑生物利用度高于奥美拉唑泮托拉唑与奥美拉唑和兰索拉唑比较，前者与质子泵的结合选择性更高、更稳定；在分子水平上比后二者的作用更准确泮托拉唑在肝内有通过细胞色素P450的双重代谢系统，因此不易发生药物相互作用其它质子泵抑制剂的作用特点雷贝拉唑：对细胞色素代谢酶依赖程度较低，因此在相互作用方面显示一定优势埃索美拉唑是奥美拉唑的S-异构体选择性抗胆碱药cholinergicreceptorinhibitors－哌仑西平Pirenzepine特点：选择性抗胆碱药对胃壁细胞的M受体有高度亲和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的胆碱受体的亲和力低，故应用一般治疗剂量时，即能有效抑制胃酸分泌，而很少有其它抗胆碱药对瞳孔、胃肠道平滑肌、心脏、唾液腺和膀胱等的副作用；大剂量可抑制唾液分泌，抑制胃肠道平滑肌并引起心动过速适应证：胃与十二指肠溃疡，能明显缓解疼痛，降低抗酸药用量胃泌素受体阻断剂gastrinreceptorinhibitors

－丙谷胺Proglumide特点：本品的化学结构与胃泌素的末端结构相似，能竞争胃壁细胞上的胃泌素受体，从而抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌；增强胃黏膜的屏障作用；有缓解胃肠道平滑肌痉挛的作用适应证:胃及十二指肠溃疡；急性胃黏膜病变和急性上消化道出血等胃黏膜保护剂－gastricmucosaprotectivesormucosalprotectants药物通过各种不同作用机制，增加胃黏液的分泌和局部黏膜的血液循环，阻断胃蛋白酶的活性，隔绝各种攻击因子对胃黏膜的侵蚀作用，从而保护溃疡面，促进组织再生和溃疡愈合胃黏膜保护药-硫糖铝sucralfate药理：在溃疡处形成薄膜，促进溃疡愈合；吸附胃蛋白酶；弱中和胃酸作用；刺激内源性前列腺素E合成等用途：PU用法：1g，qid，餐前1小时和睡前空腹服用，疗程4-8周主要ADR：便秘、眩晕、腹泻、口干、恶心、胃痛、皮疹等注意事项：（1）妊娠前3个月慎用，哺乳妇女不宜使用（2）可降低华法林类、地高辛等多种药物的吸收，应间隔给药（3）不宜与碱性药物合用胃黏膜保护药-米索前列醇misoprostol其他名称：喜克溃药理：抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，加强胃黏膜屏障主要用途：PU，治疗和预防NSAID溃疡；与抗孕激素药物米非司酮序贯使用，用于终止停经49天内的早期妊娠用法：200μg，qid，餐前和睡前口服，疗程4-8周主要ADR：稀便或腹泻等消化道反应、头痛、皮疹等注意事项（1）孕妇禁用，哺乳妇女不宜使用（2）有使用前列腺素类药物禁忌者（如哮喘等）禁用（3）抗酸药可加重本药的腹泻、腹痛反应胃黏膜保护药-枸橼酸铋钾bismuthpotassiumcitrate药理：形成保护膜，隔绝；与胃蛋白酶结合使之失活；抑制HP主要用途：PU，根除HP方案的组分用法：120mg，qid，餐前半小时及睡前服用，连续用药不宜超过2月主要ADR：头痛、头晕、失眠、黑舌、黑便、口中有氨味、恶心、呕吐等注意事项：（1）长期服用，有神经毒性的危险（2）孕妇禁用，哺乳妇慎用（3）抗酸药干扰本药作用（4）服药前后半小时禁食，不得服牛奶、其他饮料和药物其它胃黏膜保护药吉法酯（惠加强Ｇ）替普瑞酮甘草锌消化性溃疡治疗策略Hp阳性：根除Hp，继续一个常规疗程的抑酸治疗或不用Hp阴性：H2RA或PPI，DU4～6周，GU6～8周或粘膜保护剂NSAID溃疡的治疗、复发预防及初始预防溃疡复发的预防外科手术指征：大量出血内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡癌变、严格内科治疗无效的顽固性溃疡根除Hp治疗-方案目前尚无单一药物可有效根除Hp，必须联合用药常用三联治疗方案庐山共识方案－一线治疗方案PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC(标准剂量)+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)注：PPI：质子泵抑制剂，埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、兰索拉唑30mg、奥美拉唑20mg、泮妥拉唑40mg；RBC：枸橼酸铋雷尼替丁350mg；C：克拉霉素；A：阿莫西林；M：甲硝唑；F：呋喃唑酮furazolidone；B：铋剂（枸橼酸铋钾、果胶铋）庐山共识方案－解释PPI三联7d疗法仍为首选(PPI＋两种抗生素）当甲硝唑耐药率≤40%时，首先考虑PPI+M+C/A当克拉霉素耐药率≤15%-20%时，首先考虑PPI+C+M/ARBC三联疗法仍可作为一线治疗方案庐山共识方案－解释为提高根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案由于甲硝唑和克拉霉素耐药，而呋喃唑酮、四环素和喹诺酮类耐药率低，也可作为初次治疗方案的选择庐山共识方案－解释根治前2周，不得使用对Hp有抑制作用的药物PPI、H2RA和铋剂，以免影响疗效治疗方法和疗程：各方案均为2次／d，疗程7d或10d（严重耐药地区，可考虑延长到14d）；服药方法：PPI早晚饭前服，抗生素饭后服用补救治疗方案PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4tid)+T(0.75bid)/T(0.5tid)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+TT(0.75bid)/T(0.5tid)PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+A(1.0)PPI(标准剂量)+L(0.5qd)+A(1.0)注：Ｔ：四环素；Ｌ：左氧氟沙星；其余同前补救治疗方案－解释治疗原则：四联疗法（PPI+铋剂＋两种抗生素）仍为首选，避免与初次同样的抗生素较大剂量甲硝唑可克服其耐药，四环素耐药率低，两者价格均较便宜呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，注意ADR补救治疗方案－解释对甲硝唑和克拉霉素耐药者可应用喹诺酮类治疗方法和疗程：各方案均为2次／d(除表中个别标明者外)，疗程7d或10d，严重耐药地区，可考虑延长到14d根除Hp治疗结束后的抗（酸）溃疡治疗继续一个常规疗程的抗溃疡治疗是最理想的；有并发症或面积大的患者尤为重要DU:PPI常规剂量,qd,2-4w;或H2RA常规剂量,4-6WGU:PPI常规剂量,qd,4-6w;或H2RA常规剂量,6-8WNSAID溃疡长期