河南大学内科学尿路感染教学内容

河南大学内科学尿路感染多见于：育龄期妇女、老年人、免疫力低下、尿路畸形者。1)尿路感染定义（UTI）尿路感染：由各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。Urinarytractinfection(UTI)概述312)尿路感染分类

分类定义按部位分

上尿路感染急性肾盂肾炎下尿路感染膀胱炎按缓急程度分急性尿路感染急性起病，病程短慢性尿路感染病程持续半年以上根据有无尿路结构和功能异常

非复杂性尿路感染无泌尿系结构和功能异常

复杂性尿路感染有结石、积水、畸形膀胱输尿管反流或有慢性肾脏病基础女性男性kidneyureterbladderurethra下尿路上尿路2)尿路感染分类

分类定义按症状分无症状性尿路感染病人无症状，但有真性细菌尿有症状性尿路感染病人不仅有症状，而且出现真性细菌尿按复发情况分

复发病原菌未彻底清除，6周内出现相同病原菌感染再感染病原菌已被彻底根除，6周以上由新的病原菌引起(1)尿路感染的病原微生物细菌性病原体真菌性病原体其他病原体革兰氏阴性杆菌常见，---大肠埃希菌最占85%，其次为克雷伯杆菌、变形杆菌等。约5-15%由革兰阳性细菌引起--主要有肠球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌白色念珠菌。沙眼衣原体、生殖支原体、立克次体、病毒等。病因、发病机制32---感染途径

1)上行感染：占95%以上尿道口细菌大肠杆菌为主诱因：性生活、尿道插管和器械检查、尿路梗阻和生殖器感染(2)发病机制(2)发病机制2)血行感染：病原菌入血，到达肾脏和尿路其它部位引起的感染。金黄色葡萄球菌；少见（不足2%）。

3)直接感染：泌尿系统周围器官、组织感染后病原菌直接入侵导致感染。少见。

4)淋巴感染：盆腔和下腹部器官感染后，病原菌从淋巴道感染泌尿系统。罕见。---感染途径机体防御机制作用排尿的冲刷作用机械性冲洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力抑制病原菌生长尿液中高浓度尿素、高渗透压和低PH值等阻止病原菌生长前列腺分泌物中的抗菌成分杀伤细菌感染出现后，白细胞很快进入膀胱和尿液清除细菌输尿管膀胱连接处的活瓣结构防止尿液、细菌进入输尿管病因、发病机制32机体的防御功能①尿路梗阻结石、前列腺增生、畸形、肿瘤、异物等②膀胱输尿管返流③免疫缺陷长期使用免疫抑制剂、糖尿病、HIV等④神经源性膀胱⑤妊娠⑥性别⑦医院性因素导尿或留置导尿管、膀胱镜和输尿管检查、逆行性尿路造影等。留置导尿1天尿感发生率50%，3天以上尿感发生率90%⑧泌尿系结构异常肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等⑨遗传因素尿路粘膜免疫能力缺陷病因、发病机制32----易感因素3尿路感染的病理改变急性膀胱炎膀胱黏膜血管扩张、充血、炎症细胞浸润，严重者可有点状或片状出血，甚至黏膜溃疡急性肾盂肾炎肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿；较大的炎症病灶愈合后局部形成瘢痕，肾小球一般无形态学改变3尿路感染的病理改变慢性肾盂肾炎双肾病变不一致，体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连、变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润临床表现膀胱炎肾盂肾炎无症状细菌尿导管相关性细菌尿临床表现、辅助检查34（1）辅助检查尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法临床表现、辅助检查34一）、膀胱炎（下尿路感染）急性单纯性膀胱炎反复发作性膀胱炎尿频，尿急及尿痛尿液浑浊，有异味有时呈血性一般无全身感染症状30%为自限性临床表现占尿感的60%以上大肠杆菌最为常见致病菌）二）、肾盂肾炎（上尿路感染）急性肾盂肾炎1.全身症状：起病急，发热、寒战、体温多在38℃以上；可伴恶心、呕吐、头痛、全身酸痛等。2.泌尿系统症状：膀胱刺激征，排尿困难，腰痛等，部分患者膀胱刺激症状不典型或缺如3.体格检查：肋脊角或肾区叩击痛1.临床表现较复杂，2.全身及泌尿系统局部表现可不典型3.程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等

4.病情持续可发展为慢性肾衰竭5.急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎三）、无症状细菌尿1.患者有真性细菌尿而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史；2.20~40岁女性无症状性细菌尿的发病率低于5%，老年女性及男性发病率为40%~50%；3.患者可长期无症状：尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，致病菌多为大肠埃希菌。导管相关性尿感定义：指留置尿管或先前48小时内留置尿管者发生的感染；导管相关性尿感在全球范围内最常见；发病机制：主要是导管上生物被膜的形成提供细菌定植繁殖条件；预防：避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出。尿路感染的并发症1.肾乳头坏死1.常发生于伴糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为严重并发症。2.寒战、高热、腰痛、腹痛、血尿，并可出现革兰氏阴性杆菌败血症及急性肾衰。3.IVP：肾乳头区有“环形征”2.肾周围脓肿1.炎症直接扩展所致，多有糖尿病、尿路结石等因素；2.致病菌多为革兰氏阴性杆菌；3.原有症状加剧，常明显单侧腰痛，B超、CT、X-线可辅助诊断。4.治疗：加强抗感染、局部切开引流。（2）辅助检查症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法尿液检查尿细菌学检查影像学检查尿液检查尿常规

尿白细胞排泄率

白细胞尿：尿沉渣镜检白细胞>5/HPF；镜下血尿:尿沉渣镜检红细胞数多为3~10个/HP,呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性~微量白细胞管型-肾盂肾炎（3小时尿液，进行白细胞计数）正常人白细胞计数<2×105/h,

阳性：>3×105/h,

可疑：介于2～3×105/h3.尿细菌学检查尿路感染的确立，主要依靠细菌学检查涂片细菌检查涂片细菌检查若每个视野下可见1个或更多细菌，提示尿路感染。检出率达80%~90%3.尿细菌学检查膀胱穿刺尿

导尿清洁中段尿尿细菌培养3.尿细菌学检查尿培养假阳性和假阴性假阴性①患者近7天内用过抗菌药；②尿液在膀胱内停留不足6小时；③消毒药混入尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性①尿标本被白带污染；②尿标本在室温下放置超过1小时；③检验技术错误

假阳性影像学检查项目内容B超排除梗阻、结石、积水、前列腺增生IVP（静脉肾盂造影）泌尿道梗阻（急性期不宜做）尿路X线男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后行该检查排除尿路解剖和功能上的异常

A.再发感染

B.疑为复杂性尿感

C.拟诊为肾盂肾炎

D.感染持续存在，对治疗反应差（尿感急性期不宜IVP）

.女性IVP指征:

.男性：首次尿感应作IVP真性菌尿的概念❶膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长；❷导尿细菌定量培养≥105/ml;❸清洁中段尿定量培养≥105/ml。

但如临床上无尿感症状，则要求做两次中段尿培养，细菌数均≥105/ml，且为同一菌种，才能确定为真性细菌尿不同病人有意义菌尿的诊断标准清洁中段尿女性病人症状≥102≥105

无症状≥105≥105男性病人症状≥103≥103无症状≥105≥105保留导尿病人≥103≥105耻骨联合上穿刺尿任一数字集落形成单位/ml大肠杆菌和杆菌属其他病原体诊断及鉴别诊断355（1）诊断症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检查定位诊断方法确诊尿路感染尿路感染定位诊断确定病原体排除潜在致病因素慢性肾盂肾炎的诊断感染定位方法临床表现上尿路感染：发热、寒战、甚至毒血症，伴明显腰痛，肾区叩击痛等下尿路感染：尿路刺激征，少有发热、腰痛等实验室检查①膀胱冲洗后尿培养阳性②尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病③尿NAG升高、尿β2微球蛋白升高④尿渗透压降低上尿路感染与下尿路感染的区别上尿路下尿路体温38度以上低于38度腰痛有无尿路压痛上、中、下侧腹膀胱区膀胱灭菌尿培养阳性阴性白细胞管型有无β2微球蛋白升高正常NAG酶升高正常尿渗透压降低正常三天抗菌疗法效差效佳

确定病原体排除潜在致病因素

清洁中段尿培养结合药敏试验，不仅可明确诊断，对治疗也有指导意义。对于反复发作的尿路感染，积极寻找是否存在泌尿系统畸形、梗阻、糖尿病等慢性肾盂肾炎的诊断①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等②静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄③持续性肾小管功能损害反复发作史并结合影像学及肾功能检查具备上述前2项的任何一项再加第3项即可诊断5（2）鉴别诊断症状及体征尿常规尿细菌学检查影像学检泌尿系结核尿道综合征慢性肾小球肾炎全身感染性疾病分类症状1.泌尿系结核膀胱刺激症状明显，一般抗生素治疗无效尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性IVP可发现肾实质虫蚀样缺损等表现部分患者伴有肾外结核，抗结核治疗有效2.尿道综合征症状：尿急、尿频、尿痛，无真性细菌尿。①，病因不明，部分可能由于逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起②注意排除由衣原体或支原体感染可能鉴别诊断分类症状3.慢性肾小球肾炎多为双侧肾脏受累，且肾小球功能受损较肾小管功能受损突出常有较明确蛋白尿、血尿和水肿病史尿感常有尿路刺激征，细菌学检查阳性，影像学检查可表现为双肾不对称性缩小4.全身感染性疾病急性肾盂肾炎全身症状明显时易被误诊为流感、疟疾、败血症、伤寒等通过病史、尿路刺激征、肾区叩击痛及尿沉渣、尿细菌学检查可资鉴别鉴别诊断治疗与预防366治疗及预防症状及体征尿常规尿细菌学检查1、一般治疗2、抗感染治疗3、分型治疗

治疗方案及原则：根据药敏试验选择抗生素，在结果未回之前，选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。去除诱因注意休息多饮水，勤排尿碱化尿液抗感染治疗选用致病菌敏感的抗生素选用在肾内和尿液中浓度高的抗生素选用肾毒性小、副作用少的抗生素

联合用药对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程

用药原则分型治疗——急性膀胱炎用药原则单剂量疗法

：副作用小、依从性好、复发率高短疗程疗法：更有效，耐药性并无增高，可减少复发，增加治愈率。连用抗生素3天，约90%的患者可治愈。最为推荐。长疗法：适用于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男

性患者注：停服抗生素7天后尿细菌培养阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈，仍有真性细菌尿者应继续给予2周抗生素治疗。分型治疗——急性膀胱炎单剂量疗法药物用量用法①磺胺甲恶唑2.0g顿服①甲氧苄啶0.4g

顿服①碳酸氢钠1.0g顿服②阿莫西林3.0g顿服③氧氟沙星0.4g顿服分型治疗——急性膀胱炎短疗程疗法药物用量用法甲氧苄胺嘧啶200mg2/d甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑160/800mg2/d环丙沙星250mg2/d阿莫西林500mg3/d呋喃坦啶100mg3/d分型治疗——肾盂肾炎用药原则类型治疗首次发生的急性肾盂肾炎致病菌80%为大肠埃希菌，首选对G-杆菌有效的药物轻型急性肾盂肾炎口服药物10-14天（90%可愈），效果不佳者据药敏更换抗生素继续治疗4~6周较严重的肾盂肾炎住院静脉给药，必要时联合用药，症状好转、热退后继续用药3天，改为口服抗生素完成2周疗程。治疗72小时若无好转，据药敏换用抗生素，疗程＞2周。经此治疗，仍有持续发热者，应注意并发症的处理分型治疗——急性肾盂肾炎

常用药物

特点喹诺酮类药物（左氧氟沙星0.2-0.3g，q12h）抗菌谱广、作用强、毒性小，临床广泛应用2、3代头孢菌素（头孢他啶2.0g，q12h；头孢唑肟2.0g，q8h；头孢呋辛1.5g,q12h）革兰阴性杆菌作用显著，与氨基糖苷类药物合用有协同作用青霉素类药物（阿莫西林克拉维酸钾1.2g,q12h）对大肠埃希菌、变形杆菌等革兰阴性菌有良好抗菌作用去甲万古霉素亚胺培南-西司他丁钠(泰能)适用于难治性院内感染及免疫缺陷合并肾盂肾炎者分型治疗——再发性尿路感染类型致病菌发病时间血清型治疗①复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素，如结石、梗阻、尿路异常等的基础上，应按药敏选择强有力的杀菌性抗生素，疗程不少于6周②反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法①多数有尿路感染症状，治疗与首次相同②半年内发生2次以上，每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，如磺胺恶唑1~2片或呋喃妥因50mg~100mg或氧氟沙星200mg，每7~10天更换药物一次，连用半年复发原菌停药6周内与原菌同重新感染新菌停药6周后与原菌不同分型治疗——无症状性菌尿治疗1.一般认为有下述情况者应予治疗

①妊娠期无症状性菌尿

②学龄前儿童

③曾出现有症状感染者

④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者2.根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法1.一般认为有下述情况者应予治疗

①妊娠期无症状性菌尿

②学龄前儿童

③曾出现有症状感染者

④肾移植、尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者2.根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程用药，如治疗后复发，可选长程低剂量抑菌疗法分型治疗——其他尿路感染(1)用药原则妊娠尿路感染。①宜选用毒性小的抗菌药物，孕妇的急性膀胱炎治疗时间一般为3~7天②孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗生素治疗，疗程为两周③反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。儿童尿路感染。注意排除有无膀胱-输尿管反流与肾脏疾病。儿童尿路感染的治疗原则及方法同成人留置导管相关尿路感染。最有效减少导管相关性感染的方式，避免不必要的导尿管留置，并尽早拔出导尿管分型治疗——其他尿路感染(2)糖尿症并发尿路感染。治疗原则：严格控制血糖，合理使用抗生素复杂性尿路感染。①采用7天疗法或更长程治疗，同时于感染控制后去除尿路结石等复杂因素，必要时考虑外科手术治疗②轻症：喹诺酮类或磺胺甲恶唑治疗2周，必要时延长4~6周③明显的肾盂肾炎或脓毒症：联合使用抗生素④停药10~14天需复查清洁中段尿培养尿感疗效的评定标准治愈。症状消失尿菌阴性疗程结束后2周，6周复查尿菌仍阴性治疗失败治疗后尿菌仍阳性，或治疗后尿菌阴性，但2周或6周复查尿菌转为阳性，且为同一种菌株预后非复杂尿感的处理程序

尿频、排尿不适

急性下尿路感染急性上尿路感染

单剂量疗法3天疗法7天疗法影象检查排除梗阻

首次或非UTI病史男性中等程度严重患者

复杂的UTI真性菌尿