卒中二级预防血脂篇

卒中二级预防血脂篇

预计2020年，世界疾病负担将是：脑血管病心脏病抑郁症车祸卒中/TIA－危害严重的全球性问题每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中

卒中/TIA的严峻近10年来，我国脑卒中的发病率和患病率成为发达国家死亡人数的总和。No.1卒中由1990年第二位死因升至首位No.2缺血性心脏病由1990年第七位升至第二位

卒中成为我国居民首位死亡原因

与发达国家相比对比：

中国卒中二级预防差距巨大中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较中国卒中二级预防：任重而道远！患者人数未来20年，卒中患者人数将增加近4倍Stroke.2007;38:1110-1112

基于立普妥-SPARCL研究的证据，ASA、ESO、中国指南联合推荐

长期治疗依从性：

缺血性卒中患者1年后降脂治疗率仅为17%Stroke.2010;41:967-974*P<0.001******住院时3个月12个月降压抗血小板他汀接受治疗的患者百分比（%）63%63%61%73%66%31%21%17%81%缺血性卒中患者出院时ASA处方率和出院后依从性（2006年中国住院登记的4728名缺血性卒中患者）

卒中危险因素控制现状如何？

大规模研究评估1980-2008年全球胆固醇、血压水平流行趋势National,regional,andglobaltrendsinserumtotalcholesterolsince1980:systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith321country-yearsand3·0millionparticipantsNational,regional,andglobaltrendsinserumtotalcholesterolsince1980:systematicanalysisofhealthexaminationsurveysandepidemiologicalstudieswith321country-yearsand3·0millionparticipantsLancet2011;377:578–86Lancet2011;377:568–77比尔及梅林达·盖茨基金会和WHO提供资金覆盖199个国家和地区、年龄≥25岁成人数据来源于已经发表和尚未发表的健康状况调查和流行病学研究男性女性每10年↑0.08mmol/L东亚/东南亚/太平洋地区每10年↑0.09mmol/L东亚/东南亚/太平洋地区

胆固醇流行趋势：

以中国为主的地区与全球趋势背道而驰

现实与理想的差距

DYSIS-China：接近40%的中国患者血脂不达标动脉粥样硬化的特点决定了他汀

长期干预的必要性泡沫细胞脂质条纹内膜损伤动脉粥样硬化形成纤维斑块复杂病变/斑块破裂卒中TIAMI心绞痛肾动脉粥样硬化性狭窄PAD动脉粥样硬化是ASCVD共同的病理基础，是一个长期的、进展的过程脑卒中/TIA的预防必须建立在坚持长期干预的基础上

最新指南推荐：

所有非心源性缺血性卒中推荐使用他汀2008ESO卒中防治指南2011ESC/EAC血脂指南CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A医学界的十大要事之首首次证实他汀在卒中二级预防中的作用TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.SPARCL研究：唯一专门针对缺血性卒中/TIA二级预防的研究一级预防无卒中/TIA病史二级预防有卒中/TIA病史4SLIPIDCAREMIRACLGREACEWOSCOPSALLHATAFCAPS/TexCAPSCARDSTNT1IDEAL1PROSPER2HPS2ASCOT1二级预防有冠心病史一级预防无冠心病史有些患者有卒中病史混合一级预防和二级预防人群4S:

ScandinavianSimvastainSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.;

LIPID:

LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;

CARE:

SacksFMetal.NEnglJMed.1996;336:1001-1009;

MIRACL:

SchwartzGGetal.JAMA.2001;265:1711-1718;

GREACE:

AthytosVGetal.CurrMedResOpin2002;18:220-228;

WOSCOPS:

ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307;

ALLHAT-LLT:

ALLHATOfficersJAMA.2002;288:2988-3007;

AFCAPS/TexCAPS:

DownsJR,etal.JAMA.1996;279:1615-22;

CARDS:

ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696;TNT:

LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.;IDEAL:

PedersenTRetal.JAMA.2005;294:2437-2445;PROSPER:ShepherdJetal.Lancet.2002;360:1623-1630;HPS:

HertProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2004;363:757-767.ASCOT-LLA:

SeverPSetal.Lancet.2003;361:1149-1158;:SPARCL:

TheSPARCLInvestigatorsCerebrovascDis2003;16:389-395安慰剂＝129mg/dl阿托伐他汀＝73mg/dl治疗后平均LDL-C水平-7%-38平均LDL-C(mg/dl)1008040随访期间LDL-C变化1月基线3月6月1年2年3年4年5年6年研究结束基线LDL-C：133mg/dl＋1%*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.主要终点：致死或非致死卒中16％12％8％4％0％致死或非致死卒中(%)随机分组后时间（年）0123456安慰剂阿托伐他汀16％调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99),P=0.03*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.次要终点：卒中或TIA23％随机分组后时间（年）012345625％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整安慰剂阿托伐他汀调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88),P<0.001TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.事件（%）RR（CI）

LDL-C每降低1mmol/L他汀强化组他汀标准组他汀强化

vs.标准(5项研究：LDL-C降低1mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.69(0.50-0.95)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.39(0.57-3.39)无法分型63(0.1%)80(0.1%)0.63(0.24-1.66)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.74(0.59-0.92)P=0.0072010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果：

强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险0.50.7511.251.5Lancet.2010November13;376(9753):1670–168131%入选5项强化他汀治疗研究，n＝39612，平均随访5.1年主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中26%他汀治疗要长期坚持，直至终生（IaA）他汀治疗要长期坚持，直至终生（IaA）大型他汀研究的延长期研究显示：

长期他汀治疗显著降低远期死亡风险他汀治疗要）研究随访年RR/HRP值ASCOT-LLA-UK1110.860.024S210.40.850.02WOSCOPS314.70.880.03LIPID480.79<0.00011EuropeanHeartJournal(2011)32,25252StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771–7773IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-864TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:1379–87如何提高卒中二级预防的他汀使用？患者入院后尽早启动他汀意义何在？2011最新研究显示：

卒中后院内启动他汀与卒中后存活强相关研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性。与住院时未使用他汀者相比

院内开始他汀治疗者1年生存率提高45%入院前使用他汀者住院期间停药

死亡风险增加2.5倍无论入院前是否使用他汀

入院后越早启动他汀治疗预后越好他汀类药物的使用存在“剂量-效应”关系PROTECT：

对卒中急性期启动二级预防的探索PROTECT：院内启动二级预防的患者

出院后3个月治疗依从性高坚持长期规范治疗，让他汀获益最大化缺血性卒中患者入院后尽早启动他汀治疗，不只有助于改善近远期预后，更有助于提高患者出院后的治疗依从性和治疗达标率。院内尽早启动二级预防是ASA付诸实践的关键一环！专家建议：缺血性卒中危险分层及

他汀治疗的推荐专家建议的核心思想：他汀治疗“早、严、长”严格分层治疗尽早使用他汀长期使用他汀中华内科杂志.2007;46(1):81-82.同是他汀，均能降脂

对于预后的价值是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa++OFOHOHNa+CH3CONa+COF阿托伐他汀氟伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OCH2瑞舒伐他汀

吡咯环二羟基庚酸芳香基团确保获益：中国批准应用的他汀及剂量比较

阿托伐他汀唯一降LDL-C幅度>50%立普妥®10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%MRLaw,BMJ.2003;326:1423可定中国产品说明书国家食品药品监督管理局药品不良反应信息通报（第34期）警惕辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险瑞舒伐他汀在中国批准的最大使用剂量是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到SFDA警告，临床很少使用

包括各种降脂治疗（包括他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型荟萃分析显示，只有他汀类药物可以降低脑卒中的危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低脑卒中复发风险。缺血性卒中他汀治疗：

降胆固醇是手段，预防卒中再发才是根本目的中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期第1-7页SPARCL研究：立普妥®是唯一被证实预防卒中复发的他汀主要终点1

各类卒中亚型风险一致降低2

1.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-5592.AmarencoP,

etal.Stroke.2009;40:1405-1409确保获益控制风险

需关注他汀安全性坚持长期规范治疗，让他汀获益最大化肝脏安全性肌肉安全性肾脏安全性脑出血问题

肝脏安全性：新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能与FDA修改调脂药说明书取消定期检查肝功规定相同，新指南推荐在用药前和有肝功能不良症状时检测肝功能，为他汀治疗引起的肝酶升高贴上安全标签开始他汀治疗前应完成肝脏转氨酶（ALT）的基线测量IB他汀治疗过程中，如果出现肝毒性的症状，检测肝功能是合理的IIaE临床选择药物需要依据指南，

阿托伐他汀在肾功能不全者无需调整剂量Na