低血糖诊断与处理流程说课材料

循证医学(yīxué)家庭医生的尚方宝剑

广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心20170515低血糖诊断(zhěnduàn)与处理流程第一页，共37页。2023/1/13案例(ànlì)导入男，54岁2型糖尿病5年，胰岛素治疗中。近期凌晨2-3时在睡眠中会突然惊醒，出现冒冷汗、心悸、饥饿感。上述症状发作后第二天，诊室空腹(kōngfù)微机血糖8.2mmol/l。第二页，共37页。2023/1/13该患者(huànzhě)考虑什么？如何(rúhé)处理？第三页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第四页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第五页，共37页。2023/1/13什么(shénme)是低血糖正常人:波动(bōdòng)3.3-8.3mmol/L低血糖症(dīxuètánɡzhènɡ)：成年人＜2.8mmol/L，糖尿病患者＜3.9mmol/L症状因人、程度和下降速度而异第六页，共37页。

生化指标(zhǐbiāo)检测值达到诊断标准值

低血糖且伴随症状血糖下降速度过快，即使高于2.8mmol/L,也可出现明显的交感神经症状

低血糖低血糖症(dīxuètánɡzhènɡ)低血糖反应(fǎnyìng)容易混淆的概念第七页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第八页，共37页。轻度：饥饿(jīè)、头晕眼花、性格变化、无故哭泣或嗜睡中度：躁动不安、心悸(xīnjì)、颤抖、脸色苍白或冒冷汗重度：谵妄、昏迷(hūnmí)、抽搐

夜间低血糖：恶梦、晨间乏力、湿冷低血糖的表现第九页，共37页。2023/1/13肾上腺素能症状神经系统症状出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感意识混乱，行为异常，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。低血糖的表现(biǎoxiàn)症状(zhèngzhuàng)分类第十页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第十一页，共37页。2023/1/13低血糖的危害(wēihài)——脑脑组织能量代谢几乎全部依靠血液中的葡萄糖供能,储存非常有限,仅够维持5-10分钟脑细胞功能如果低血糖昏迷持续6小时以上的话,脑细胞将受到严重的伤害,可导致(dǎozhì)痴呆,甚至死亡,即使在治疗后脑组织也不能恢复到正常了第十二页，共37页。2023/1/13低血糖的危害(wēihài)——心血管Enriquo等对14670例冠心病患者的血糖情况进行研究(yánjiū)，随访8年，发现低血糖增加冠心病患者全因死亡率和癌症死亡率Cryer等学者：1次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖正常范围所带来的益处低血糖主要引起心律失常、心肌缺血、心肌梗死、原有心衰加重第十三页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第十四页，共37页。010506降糖药、胰岛素、其它(qítā)药物(yàowù)进餐(jìncān)、运动、饮酒、原发病、特发性非药物低血糖原因第十五页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——口服降糖药及其他主要为磺脲类口服降糖药特别是与保泰松、阿司匹林、磺胺药、心得安、吗啡、异烟肼等药物同时服用时，均可加强(jiāqiáng)降血糖作用引起低血糖可诱发低血糖的药物还有巴比妥、戊双脒、甲氧西林、四环素、氟呱啶醇、沙利度胺、PAS及BAL等。此外，对肝脏有毒性的物质如氯仿、辛可芬、扑热息痛、乌拉坦、新胂凡纳明及杀虫剂1605糖尿病肾病和肾功能不全均可导致药物在体内排泄延缓，促使低血糖第十六页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——胰岛素中、短效胰岛素用量过大“苏木杰”现象（Smogyi)：晚餐后（或睡前）胰岛素或口服降糖药用量过大，导致(dǎozhì)凌晨2-3时发生严重低血糖，继而引起升血糖激素（肾上腺皮质激素、胰升糖素、生长抑素等）“反跳性”升高，引起清晨5-7时空腹血糖升高“黎明”现象：每日黎明后5～8点钟出现血糖升高。任何人都存在这个现象，只不过正常人由于胰岛素的及时分泌增多，而阻止了血糖的过度升高，但糖尿病人则表现为血糖明显升高。出现这种现象的原因尚不十分清楚，但可能和身体内对抗胰岛素作用的糖皮质激素、生长激素升高有关。第十七页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——进食进餐(jìncān)过少进餐(jìncān)延时延迟第十八页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——运动最新研究表明，对于很多糖尿病患者来说，低强度运动如持续慢跑或单车导致低血糖的可能性要远高于一些剧烈运动，如足球、篮球；有实验证明，高强度运动恢复期（60分钟）之后(zhīhòu)，血糖水平开始维持稳定，而在低强度运动恢复期后血糖水平会持续下降。第十九页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——饮酒大量乙醇(yǐchún)刺激胰岛素胰腺分泌胰岛素乙醇(yǐchún)抑制肝糖原分解空腹乙醇(yǐchún)吸收更快第二十页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——原发病胰岛素或胰岛素样因子过剩器质性胰岛素分泌增多：A.胰岛素瘤，腺瘤，微腺瘤，癌，异位胰岛素瘤;B.胰岛B细胞增生；胰岛细胞弥漫性增生症；C.多发性内分泌腺瘤Ⅰ型伴胰岛素瘤；D.胰管细胞新生胰岛。相对性胰岛素增多：A.胰岛A细胞分泌的胰高糖素减少；B.糖尿病肾病和(或)非糖尿病肾功能不全的晚期；C.糖尿病分娩的新生儿；D.活动过度和(或)食量骤减。非胰岛B细胞肿瘤性低血糖症：A.癌性低血糖症，诸如：肺癌，胃癌，乳癌，胰腺癌，肝细胞癌，胆管细胞癌，盲肠癌，结肠癌，肾上腺皮质癌，类癌等；B.瘤性低血糖症，诸如：间质细胞瘤，平滑肌肉瘤，神经纤维(xiānwéi)瘤，网状细胞肉瘤，梭形细胞纤维(xiānwéi)肉瘤，脂肪肉瘤，横纹肌肉瘤，间质瘤，嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤，高恶神经节旁瘤等。抗胰岛素激素缺乏A、常见脑垂体功能低下；B、垂体瘤术后；C、垂体瘤放疗后或垂体外伤后；D、单一ACTH或生长激素不足；E、甲状腺功能低下或黏液性水肿；F、原发性或继发性，急性或慢性肾上腺皮质功能低下；G、多腺体功能低下。第二十一页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——原发病Whipple三联征——胰岛素瘤

清晨低血糖症状发作+血糖值＜2.8mmol/L+进食或静脉推注葡萄糖迅速恢复(huīfù)延迟第二十二页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——原发病2型糖尿病早期（未服药治疗）：门诊(ménzhěn)有许多2型糖尿病患者早期仅以“低血糖症状”就诊，特别是餐前由于早期存在胰岛素抵抗和运动后胰岛B细胞功能一过性“恢复”，导致胰岛素释放高峰延迟所致延迟第二十三页，共37页。2023/1/13低血糖原因(yuányīn)——特发性（功能性）功能性胰岛素分泌过多可能因情绪激动、焦虑(jiāolǜ)、神经质所致中年女性较多每次发作持续15-20分钟自行缓解延迟第二十四页，共37页。2023/1/13主要(zhǔyào)内容什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防第二十五页，共37页。2023/1/13低血糖处理(chǔlǐ)流程怀疑而无法立即测定时，按低血糖处理(chǔlǐ)！（病史+皮肤）意识清楚者——口服15-20克糖类食品（葡萄糖为佳），15分钟监测(jiāncè)血糖1次；①3.1~3.8mmol/L，再给15克；②≤3.0mmol/L，50%GS40-60mL静推第二十六页，共37页。2023/1/13低血糖处理(chǔlǐ)流程15-20克糖类食品：糖果2-4粒/面包1-2片/饼干3-5块。阿卡波糖引起的低血糖必需口服或静脉注射GS，不能以含糖食品口服！功能性低血糖不宜(bùyí)口服含糖食品，一般15-20分钟自行缓解,不会发展。第二十七页，共37页。2023/1/13低血糖处理(chǔlǐ)流程意识障碍者——50%GS20mL静推，每15分钟监测(jiāncè)1次，①仍≤3.0mmol/L时，50%GS40-60mL静推；②3.1~3.8mmol/L,5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素第二十八页，共37页。2023/1/13低血糖恢复——了解原因，调整用药(yònɡyào)，患者教育低血糖未恢复——5%（或10%）GS250-500mL静脉滴注或加用糖皮质激素长效胰岛素或磺脲类所致，可能需要较长时间纠正；意识恢复后至少监测24-48h低血糖处理(chǔlǐ)流程第二十九页，共37页。2023/1/13什么是低血糖低血糖表现低血糖危害低血糖原因低血糖处理流程低血糖预防主要(zhǔyào)内容第三十页，共37页。2023/1/13低血糖预防(yùfáng)第三十一页，共37页。糖尿病救助卡朋友，我是糖尿病患者，如果发现我行为怪异或者是昏迷不醒，可能是发生了低血糖，请尽快将我衣袋中的糖果放到我口中，并按卡片上所述的地址和电话与联系(liánxì)人联系(liánxì)，同时尽快送我到医院紧急抢救，谢谢！姓名单位电话家庭住址电话就诊医院科室病例号联系(liánxì)人电话低血糖预防(yùfáng)第三十二页，共37页。2023/1/13小结(xiǎojié)低血糖的判断：非糖尿病患者(huànzhě)＜2.8mmol/L，糖尿病患者(huànzhě)＜3.9mmol/L警惕非典型的低血糖症状低血糖的处理：意识清楚意识障碍分析低血糖的原因及预防第三十三页，共37页。2023/1/13病例(bìnglì)患者(huànzhě)A，女性，60岁，糖尿病病史10年，每天规律注射胰岛素治疗。今日晚餐后2小时主诉心慌、手抖不适，旋即昏倒在