狂犬病的预防和免疫

狂犬病的预防和免疫狂犬病毒及狂犬病2009年国际病毒分类委员会：狂犬病毒属包括已知的七个基因型的狂犬病毒、以及从中亚、东西伯利亚和高加索地区蝙蝠中分离的未定型的Aravanvirus(ARAV),Khujandvirus(KHUV),Irkutvirus(IRKV)andWestCaucasianbatvirus(WCBV)；2010年报告一种新的狂犬病毒；这些病毒也引起人类狂犬病样致死性脑炎。2021/4/272狂犬病毒及狂犬病狂犬病毒属分为两个遗传谱系(I、II)：目前应用的疫苗产生抗遗传谱系II的病毒的保护水平，依赖于这些病毒与疫苗株病毒之间遗传距离的远近。对于新分离的狂犬病病毒的预防，无论目前应用的疫苗或免疫球蛋白，都未曾进行过评估，有可能无法进行有效的保护。2021/4/273

狂犬病全球流行概况

目前除了少数隔离地区和岛屿外，几乎所有大陆都有狂犬病流行。WHO资料显示，全球每年报告死于狂犬病例超过55000,其中绝大多数发生在亚洲和非洲，而且大部分发生在农村虽然所有年龄段人群对于狂犬病均易感，但狂犬病在小于15岁年龄段人群更为常见。在坦桑尼亚的北部，15岁以下年幼儿童的狂犬病发病率为成年人的3‐5倍。在美洲，犬类传播的狂犬病已经基本得到控制，但其他野生动物传播的病例仍时有发生。2021/4/274狂犬病全球流行概况几乎所有哺乳类动物对狂犬病毒都易感,易感程度有差异:从食肉目到翼手目依次为：犬、狐狸、豺、小狼(山狗)、浣熊狗、臭鼬、浣熊、猫鼬和蝙蝠。全球范围98%以上人狂犬病死亡是因暴露于感染的犬所致。每年暴露于犬的病例数以百万计，数万死亡的人狂犬病是因为没有接受暴露后治疗(PEP)。在亚洲和非洲，5–14岁年龄段人群约有40%接受PEP，其中绝大多数是男性。在泰国，由于广范围犬的免疫和应用人的暴露后预防治疗显著减少了狂犬病死亡人数。2021/4/275

狂犬病的经济负担

地方性狂犬病死亡的人数约为55000例/年。病人承受的PEP治疗费用几乎占控制狂犬病总费用的一半。而病人的负担能力是最差的。2005年，全球预防狂犬病的支出估计超过10亿美元。PEP的频率和费用预计会在所有存在犬狂犬病的国家大幅上升，尤其在使用更安全有效的CCVs取代神经组织疫苗的国家。2021/4/276

狂犬病的免疫及其保护机理

暴露后是否发病取决于很多因素：暴露的部位和严重程度、进入伤口的病毒含量和类型(基因型和生物型)及接受PEP时间。先天性免疫(基础免疫,包括非特异性抗病能力)和获得性免疫(高度特异性细胞和体液免疫)对于保护病人防止狂犬病发生均发挥作用。PEP的主要目的是中和/消除在暴露时入侵机体的狂犬病病毒，实现这个目的需要尽快提高狂犬病中和抗体(RVNA)的含量。因此，保护性免疫反应关键是确保有可以发挥保护作用的抗狂犬病的RVNA。初次免疫后7‐14天，RVNA几乎总是可以检测得到(获得性免疫)。由于人狂犬病不可避免的死亡结果，疫苗接种的初期注射狂犬病免疫球蛋白(RIG)的目的在于提供额外的保护(被动免疫)，特别是严重或多处暴露的病例。2021/4/277

狂犬病疫苗应用情况

：全球每年约1.5亿人次接受暴露后预防，这些人大多数生活在中国和印度。如果不进行暴露后预防，估计在非洲和亚洲每年约有327000人死于狂犬病。在非洲和亚洲，狂犬病暴露后预防的现有水平每年能防止约272000人的死亡。从1885年巴斯德用狂犬疫苗治愈第一名被疯狗咬伤的患者开始,经过40多年的发展，已经证实浓缩和纯化的细胞培养及鸡胚组织狂犬病疫苗(统称为CCVs)可以安全有效预防狂犬病,这些疫苗已经应用于世界范围数百万人。2021/4/278狂犬病疫苗免疫反应机理

研究表明狂犬病疫苗通过MHCⅡ的机制刺激B淋巴细胞和CD4+细胞，诱导产生保护性免疫反应，包括活化淋巴细胞和CD4+抗体分泌浆细胞、中和抗体趋入神经系统(CNS)组织→中和并消除病毒→保护暴露者防止疾病发生。RVNA偶尔也有可能清除CNS中的狂犬病病毒。接种狂犬病疫苗后，产生的抗病毒抗体包括抗G蛋白中和抗体、抗病毒其它蛋白的抗体；其中抗N蛋白抗体虽然不能中和病毒但在产生保护性体液免疫反应中起着重要作用。WHO建议狂犬病疫苗免疫后有效保护抗体水平为0.5IU/mL，但在人类仍然没有明确认识到能够保护抵抗狂犬病的具体的抗体水平数值。2021/4/279不同人群的免疫反应

狂犬病疫苗几乎对所有人群均产生有效免疫，除了一些CD4+细胞非常低的病例(HIV感染者)。截止目前，世界范围内报告接受WHO推荐的PEP治疗方案的病例极少发生狂犬病死亡。服用氯喹抗疟疾治疗病人：皮内途径注射狂犬病疫苗产生低水平抗体，因此对于这样的人群建议采用肌肉注射途径进行疫苗接种。2021/4/2710不同人群的免疫反应

婴幼儿和中老年人群观察260个11～25岁年龄人群接受6针剂程序PEP，与接受同样免疫程序的50岁左右年龄人群比较，52%的50岁以上年龄人群产生的RVNA滴度显著低于年轻的对照人群。Vaccine,1994,12:518–520.另一项875人2～74岁年龄段人群PEP效果观察：结果无论是年龄或性别的不同，RVNA的产生均无差异。Vaccine,1992,10:125–129.怀孕妇女狂犬病PEP无禁忌疫苗在这样的人群已经证明有很好的免疫原性、安全且高效。没有关于孕妇接受CCV进行PEP而导致流产以及其他有害于胎儿的危险的报告。狂犬病PEP因其救助作用，绝对不要在孕妇中限制应用，2021/4/2711接种疫苗后的免疫持久性

一些临床实验和回顾性研究表明CCVs可以提供抗狂犬病持久性免疫。接种CCVs后产生免疫记忆是人体建立长时间抗狂犬病免疫保护的关键。数百万人接种CCVs，极少数免疫失败，并且所有免疫失败病例都发生在发展中国家，其中绝大多数是由于不规范的PEP。2021/4/2712接种疫苗后的免疫持久性狂犬病病毒中和抗体(RVNA)的持续时间RVNA可以持续多年研究表明，病人接种疫苗的针剂(初始免疫后没有加强注射)和初始免疫后的时间长短(直至九年)，对于RVNA的检测均没有显著差异。肌注途径免疫的病人相对于皮内免疫者，血循环中RVNA可以在很长时间内都可以检测到；肌注途径免疫者中约80%在初始免疫后的第九年仍然可以检测到RVNA。一些研究显示初始免疫后，RVNA可以持续更长时间并且一直保持在0.5IU/mL以上的滴度。2021/4/2713

接种疫苗后的免疫持久性

对于可能会发生狂犬病暴露危险的人群给与暴露前预防，有两种观点:1.加强免疫后短时间内将诱导快速免疫记忆反应，并因此减少了完整PEP所要求的疫苗剂量和接种次数2.无需注射RIG一些研究已经证实接受过初始PrEP或PEP后的病例，数年后再进行一剂或两剂加强注射均可诱导免疫回忆反应。再次加强接种疫苗引起的免疫记忆应答能力与初始的接种途径（肌肉注射或皮内注射）和病人是否完成了暴露前或暴露后接种程序均无关。2021/4/2714

接种疫苗后的免疫持久性

加强免疫注射的时间由于直至目前没有接种疫苗后的免疫持久性的研究，狂犬病初始免疫后的加强注射时间1～5年不等。最近一些临床研究显示接种过3-5剂狂犬病CCVs的个体可以保持数十年的长时期免疫，加强注射后诱导良好的免疫记忆应答。最近一例存活的病人在不知情的情况下接受了肝脏移植，供体后来被诊断出是狂犬病患者。这例接受了感染的肝脏的移植者存活了下来，而另外两个接受同一供体的肾脏和胰腺的器官移植者在移植后三周均死于狂犬病。进一步调查表明移植狂犬病肝脏存活下来的病人在儿童时期曾经接种过狂犬病疫苗。2021/4/2715

人类狂犬病预防

PEP是狂犬病暴露后唯一挽救生命的办法PEP用现代狂犬病疫苗挽救了数百万人的生命•WHO推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案–肌内注射方案：2种•五针法（Essenregimen）及“2-1-1”（Zagrebregimen）方案–皮内注射方案：2种•泰国红十字皮内注射法（“2-2-2-0-2”2点皮内注射法）及牛津八点法（8点皮内注射法“8-0-4-0-1-1”）•所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的2021/4/2716

WHO推荐的

狂犬病暴露后预防免疫接种方案1、五针法（传统的肌内注射方案）2、“2-1-1”方案（简化多点肌内注射方案）3、泰国红十字法（2点皮内注射方案）4、牛津八点法（8点皮内注射方案）2021/4/2717

泰国红十字会皮内注射法

(2点皮内注射法)第0、3、7和28天(“2‐2‐2‐0‐2”法)，在2个不同的淋巴引流区（通常为左、右上臂），皮内注射一个剂量（0.1ml）的疫苗。皮内注射的疫苗必须要在皮肤上形成一个可见且触摸得到的“皮丘”。如果不小心将一个剂量的疫苗注射到皮下或肌肉内，则应该在皮内再注射一个剂量的疫苗。2021/4/2718

八部位皮内注射法（8点皮内注射法）第0天在8个不同部位(上臂、大腿外侧、肩胛上区和下腹部)皮内注射一个剂量(0.1ml)。第7天在每侧上臂(三角肌)和每侧大腿的外侧皮内注射4个剂量0.1ml的疫苗。此后，第28和90天各注射0.1ml剂量的疫苗(“8‐0‐4‐0‐1‐1”法)。同肌肉注射法相比，此法降低了疫苗的成本，而且，通常到第14天时，能比推荐的其他方法产生更强的抗体反应。该法不能产生明显的早期抗体反应，因此，为确保最佳治疗效果，对有严重暴露的病人，必须还要使用被动免疫制剂。2021/4/2719

皮内注射法注意事项皮内注射必须由经过此项技术培训的工作人员进行。配制后，疫苗小瓶应存放于2‐8ºC，并应在8小时内尽快用完所有的内容物。加有佐剂的狂犬病疫苗不应进行皮内注射。2021/4/2720

PEP–为什么有不同的治疗方案？二十世纪七十年代-产生了第一代现代狂犬病疫苗-五针法–5剂量，病人要5次门诊治疗-昂贵–5剂量，病人5次门诊治疗——病人不能承受二十世纪八十年代–狂犬病专家研究了既有效又低成本的其他疗法–“2-1-1”方案–4剂量；病人3次门诊治疗–低成本–—推广了PEP的应用二十世纪九十年代–法国用“2-1-1”方案取代了五针法–其他国家也遵循了上述办法——克罗地亚、印度尼西亚、土耳其等2009年–美国CDC批准了简化五针法(4剂量)的接种程序，提高了疫苗的可及性2021/4/2721减少狂犬病疫苗注射剂量原理狂犬病病毒致病性：病毒高度嗜神经特性要求快速免疫（HRIG和疫苗）中和感染部位的病毒，防止病毒侵入CNS。大量科学数据表明：狂犬病暴露后及时规范PEP可以中和以及清除病毒，从而保护暴露者。实验动物研究：1、2、3、4或5剂的疫苗+HRIG→地鼠，结果其保护效果和存活率没有观察到具有统计学差异。灵长类动物模型：暴露后6小时给予1剂疫苗+HRIG获得有效保护；3剂疫苗用于犬模型也证明保护有效。2021/4/2722减少狂犬病疫苗注射剂量原理人类临床研究：大量狂犬病疫苗免疫研究结果显示：所有接种者在注射疫苗后第14天（未注射28天第5针）均产生保护水平中和抗体。流行病学监测：暴露后及时接受伤口处理、HRIG和4剂疫苗的病人没有发现有狂犬病发生。2021/4/2723减少狂犬病疫苗注射剂量原理卫生保健经济评估：减少1剂疫苗费用，减少前往接种的交通和误工时费，医护工作者可以节省更多时间用于其他病人，同时也减少了副反应。2021/4/2724新型狂犬病减毒活疫苗研究取得重大突破

原载《国际生物制品学杂志》

最近，国际上狂犬病疫苗的研究取得了重大突破。美国费城杰斐逊大学的Dietzschold博士领导的小组研发出一种新型狂犬病减毒活疫苗，该疫苗与以往狂犬病疫苗相比，效力更高而且高度安全，甚至有可能用于狂犬病发病后的早期治疗。2009年7月6日的英国《NATURE》杂志和7月7日的《美国科学院院报》分别发表了相关新闻和论文。2021/4/2725新型狂犬病减毒活疫苗研究取得重大突破

利用反向遗传学技术改造狂犬病病毒，开发出高度减毒的狂犬病活病毒疫苗。常规用于暴露后接种的人用狂犬病疫苗含有灭活病毒，它们不能在体内生长或增殖，要求多次接种才能产生适当的免疫反应。而常规的减毒活疫苗（现主要用于野生动物）含有减毒的活病毒，它们虽然能比灭活病毒诱导更强的免疫反应，但它们本身可能引起疾病，很难充分保证其安全性新型疫苗既能与灭活疫苗一样安全，即使在新出生的幼鼠脑内接种，也可以确保不引起疾病；同时又比其它减毒活疫苗更加有效。目前对人类的暴露后治疗，必须在暴露后20小时内开始接种疫苗，而新型疫苗也可以在暴露后较晚进行接种；即使发病的早期症状已出现，单次接种也足以从其体内清除病毒2021/4/2726新型狂犬病减毒活疫苗研究取得重大突破

新型疫苗采用的基本方法是对病毒的表面糖蛋白（glycoprotein,GP）进行遗传学修改。GP在人体的免疫系统中能发挥相当于设置警钟的作用，但通常它的产量非常低，无法充分发挥启动体内的防御系统的作用。将GP基因的三个拷贝同时插入到病毒基因组后，可表达大量的GP，这就为免疫系统创造了一个更好的靶标，可以快速启动免疫反应并提升免疫反应的水平，从而能防止病毒进一步蔓延。同时，为了确保新型疫苗毒株的安全性，预先改变GP序列中的两个氨基酸使其成为无毒GP，从而能消除该毒株的毒力。2021/4/2727主要优点①安全性：将致病可能性降至最低；②有效性：在受试对象中能够产生足够的免疫保护力；③遗传稳定性；④热稳定性；⑤高产：疫苗毒株在组织培养中能够达到较高的滴度（效价）。2021/4/2728展望新型狂犬病疫苗，注射一针即足以提供充分的免疫保护，该疫苗将有助于早日在发展中国家实现基本消灭狂犬病的目标。狂犬病病毒的反向遗传学技术为我们提供了开发新一代狂犬病疫苗的可能性。作为一种针对人兽共患病的疫苗，该疫苗可首先开发为兽用疫苗。在兽用疫苗商业化推广应用的同时，可能积累大量有价值的资料，以便进一步确认这些经基因改造的狂犬病减毒活疫苗是否具有足够的作为人用疫苗的潜质，从而可能在不久的将来为人用狂犬病疫苗提供一种廉价和使用简便的替代品。2021/4/2729

人狂犬病是发展中国家重要公共健康问题非洲和亚洲高发的狂犬病和PEP需求：对患者增加了沉重经济负担1.人用狂犬病疫苗和狂犬病免疫球蛋白的大笔药费支出2.患者接受PEP付出的路费和误工费(直接、间接支出)3.与家畜死亡相关的经济损失(估计每年家畜死亡率为5/10万，每年非洲和亚洲的经济损失达1230万美元)每年为进行PEP付出的总费用(包括直接和间接费用)1.非洲：占年国民总收入的5.8%——每次治疗花费$402.亚洲：占年国民总收入的3.9%——每次治疗花费$493.中国为世界上接受PEP人数最多的国家2021/4/2730

WHO对狂犬病疫苗应用的建议暴露前预防WHO鼓励对处于狂犬病流行地区的儿童实