儿童系统性红斑狼疮指南精讲

儿童系统性红斑狼疮指南精讲系统性红斑狼疮诊断及治疗指南

中华医学会风湿病学分会〔2021〕系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。多种自身抗体+多系统受累。SLE的诊疗内容：①明确诊断；②评估SLE疾病严重程度和活动性；③拟订SLE常规治疗方案；④处理难控制的病例；⑤抢救SLE危重症；⑥处理或防治药物不良反响；⑦处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等临床表现常见临床表现狼疮肾炎〔LN〕：临床发生率50-70%，分为6个病理类型，判断预后，指导治疗。神经精神狼疮：偏头痛、性格改变、脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态、横贯性脊髓炎等。血液系统表现：贫血、白细胞减少、血小板减少。心脏、肺部表现：心包炎、心肌炎、心律失常、急性心梗、胸膜炎、狼疮肺炎、肺间质纤维化、肺动脉高压、弥漫性出血性肺泡炎等。消化系统表现：肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丧失性肠炎、肝脏损害等。其他表现：眼部受累，枯燥综合征等。狼疮危象——急性的危及生命的重症SLE急进性LN严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎或肺出血严重狼疮性肝炎严重的血管炎等。诊断11项中符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为86%％和93％。SLICC-系统性红斑狼疮诊断标准诊断满足1或2：1.有活检证实的狼疮肾炎，伴有ANA阳性或抗ds-DNA阳性；2.患者满足分类标准中的4条，其中包括至少一条临床标准和一条免疫学标准。其敏感性和特异性分别为94%％和92％。活动性及轻重程度评估治疗——轻型SLE关节炎：非甾体抗炎药(NSAIDs)皮疹：抗疟药氯喹0.25g每日1次，或羟氯喹，(应每半年检查眼底)；沙利度胺：50-100mg/d〔1年内有生育意向者忌用〕；短期局部应用激索治疗皮疹小剂量激素(泼尼松≤10mg／d)必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重治疗——中型SLE糖皮质激素：泼尼松剂量免疫抑制剂：①甲氨蝶呤7.5-15mg每周一次；②硫唑嘌呤治疗——重型SLE诱导缓解+稳固治疗：①糖皮质激素：泼尼松1mg/kgqd〔病情稳定后2周或疗程8周内，开场以每l-2周减10％的速度缓慢减量．减至，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，泼尼松维持治疗的剂量尽量<10mg，疗程长，应注意副作用〕②环磷酰胺：0.5-1g/m2+NS，3-4周一次，6-12月后改为3个月一次维持1-2年〔要求白细胞低谷≥9/L〕③霉酚酸酯(MMF)：IV型LN，1-2g/d分2次口服④环孢素：V型LN，3-5mg/kg/d治疗——狼疮危象大剂量甲强龙500-1000mgqdx3d一个疗程，间隔5-30d，间隔期给予泼尼松。需联合免疫抑制剂。①急进性肾小球肾炎：纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时需要透析支持治疗。肾穿：对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用大剂量甲强龙+环磷酰胺冲击治疗。②神经精神狼疮：排除感染，抗精神病、抗癫痫药物。抗心磷脂抗体相关神经精神狼疮，应加用抗凝、抗血小板聚集药物。全身血管炎明显活动，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10mg或联用甲氨蝶呤10mg鞘内注射，每周1次，共2-3次。其他治疗国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效；国内外的研究进展提示利妥昔(抗CD20单克隆抗体)对局部难治性重症SLE有效，并可塑成为新的SLE诱导缓解药物；血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规，应视患者具体情况选择应用。妊娠生育在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂(环磷酰胺、甲氨蝶呤等)停药半年，激素仅用小剂量维持时(≤10mg/d)方可怀孕。妊娠后可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿，故不宜选用；妊娠后期可选用地塞米松促胎肺成熟。有习惯性流产病史和抗磷脂抗体阳性的孕妇，可口服低剂量阿司匹林(50～100mg/d)，和(或)小剂量低分子肝素抗凝防止流产或死胎。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议

中华医学会儿科学分会免疫学组儿童SLE较成人病情重，更易累及重要器官，尤其是肾脏、心脏和神经系统。LN：发生率40-90%，蛋白尿60-70%，镜下血尿40-50%，病理最常见弥漫增殖性肾小球肾炎。血液系统：发生率50-75%，贫血60-80%，白细胞减少20-50%，血小板减少30%。神经系统：发生率17-95%，头痛、情绪异常、认知功能障碍、精神病、惊厥等。心血管系统：心包炎58.3%，心肌炎10-15%，冠心病4%，肺动脉高压5-14%。呼吸系统：发生率50%，胸腔积液15-40%，间质性肺炎、弥漫性肺泡出血、ARDS等。儿童SLE治疗轻型：NSAIDs，HCQ〔4-6mg/kg/d〕，MTX，GC。大局部需加用激素。中型：足量GC，维持期联合免疫抑制剂MTX，硫唑嘌呤〔AZA〕，来氟米特等。重型：甲强龙〔15-30mg/kg/d连用3d一个疗程，每周1疗程，2-3周〕联合CTX〔剂量同成人〕冲击；

其他可选免疫抑制剂：

MMF〔15-30mg/kg/d〕

CsA〔4-6mg/kg/d，浓度120-200μg/ml〕

FK506〔，浓度5-15ng/ml〕。维持期：小剂量GC，联合CTX，MMF，CsA，MTX，AZA〔CTX后序贯治疗，1-2mg/kg/d〕，来氟米特〔40-60mg/d，维持20mg/d〕，HCQ等。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议其他治疗抗凝：用于抗磷脂抗体阳性患儿，低剂量阿司匹林或小分子肝素，肺动脉高压者潘生丁。丙球：重症可加用丙球400mg/kg/d，连续3-5天，每月1个疗程。利妥昔单抗：难治性重症SLE，尤其合并ITP和溶贫者。375mg/m2，每周1次，共4次。儿童系统性红斑狼疮诊疗建议ACRGUIDELINEFORLN〔2021〕persistentproteinuria0.5gmperdaycanbesubstitutedforthe24-hourproteinmeasurement辅助治疗应用羟氯喹可降低肾损害，应作为LN患者背景治疗；蛋白尿≥者应用ACEIorARB可使尿蛋白降低30%；控制血压130/80mmHg；应用他汀类药物减少动脉粥样硬化；环磷酰胺连续应用超过6个月，带来永久性闭经〔29％～71％〕或永久性不孕。指南指出女性在受孕前至少6周应停用MMF。PatientsWithISNClassIII/IV

LupusGlomerulonephritis大剂量甲强龙500-1000mg/d冲击3天，是否继续每月冲击存在争议；有保存生育功能需求者首选MMF，非洲裔、西班牙裔首选MMF，维持治疗首选MMF，近期有妊娠方案者应硫唑嘌呤。MMF的远期治疗研究尚不如CTX充足。PatientsWithClassV“Pure

Membranous〞LN合并3或4型者按照3、4型治疗TreatmentofLNinPatientsWhoArePregnantForpatientswithapersistentlyactive