宫颈癌筛查与HPV检测

宫颈癌筛查与HPV检测2目录√世界范围内，宫颈癌是妇女第二大常见恶性肿瘤；在一些发展中国家，是妇女的头号死因；世界范围内每年约有万宫颈癌新发病例，亚洲万占一半，中国估计有近10万新发病例，约占世界新发病例总数的1/5；中国每年约有3万妇女死于宫颈癌；我国中西部农村，由于缺乏资金和医疗技术,宫颈癌是妇女主要的卫生问题之一；我国城市妇女由于缺乏有组织的筛查计划和医学知识也面临宫颈癌严重威胁；*乔友林教授，中国医学科学院肿瘤研究所流行病学研究室主任中国的宫颈癌防治事业依然任重而道远！中国宫颈癌防治的机遇与挑战1995年：IARC专题讨论会：HPV感染是宫颈癌的主要病因。WHO宣布HPV是引起宫颈癌变的首要因素1800’s1960’s-80’s1970’s-80’s1980’s-90’s1990’s-与性行为相关感染因子(单纯疱疹病毒)提出HPV与宫颈癌发病有关的假设克隆HPV16型、发现HPV的致病机理HPV被确认为子宫颈癌主要病因楚尔.豪森2008诺贝尔生理奖获得者宫颈癌的明确病因—持续性的高危型HPV感染确定疾病疾病病理预防疾病子宫颈癌的预防史组织细胞分子2003年1925年1942年1996年2001年2006年2012年一级预防二级预防三级预防宫颈癌阴道镜PAPLBCTBSHC2careHPVGardasilHPVCervarix疫苗2005年世界卫生组织(WHO)和世界癌症机构(IARC)：--目前有足够的证据表明，将高危型HPV检测作为初步筛查可以减少宫颈癌的发生率及死亡率。早在2005年就已明确HPV检测用于宫颈癌筛查7目录√8国外权威机构对于HPV检测用于宫颈癌筛查的推荐

美国ASCCP指南更新历程

-------HPV检测（杂交捕获二代技术）推动ASCCP宫颈癌筛查指南的更新2001美国ASCCP指南推荐采用HPVDNA检测用于ASCUS妇女的分流管理2006年ASCCP和2009ACOG指南推荐HPVDNA检测+液基细胞学联合筛查（30岁以上妇女）2012/2013年ASCCP发表指南将联合筛查间隔延长至5年美国NCI组织的采用杂交捕获二代技术进行的著名ALTS研究，即ASCUS/LISILTriageStudy研究数据发表来自欧洲7项研究荟萃分析和长达6年随访数据显示：联合筛查（杂交捕获二代技术）与单独采用细胞学筛查的CIN的累积发病风险对比结果美国Kaiser医学中心采用杂交捕获二代技术对近100万妇女长达9年的筛查随访研究数据结果美国ASCCP指南对于HPV检测用于宫颈癌筛查的推荐2012年ASCCP、ACS、ASCP共同发布宫颈癌筛查新指南，将联合筛查双阴性筛查间隔年限，延长至5年ASCCP联合全球25家权威机构，成立6个小组共同回顾分析1995-2011年间1万多篇文献，并专门筛选了399篇文献用来分析评估分子检测在筛查中的应用。结论推荐中明确指出：杂交捕获二代技术（HC2HPV检测）是目前全球大规模筛查中应用最为广泛有效的方法，任何HPV检测方法（包括HPV分型）与杂交捕获二代技术相比，其临床性能目前并不明确，有待进一步的研究验证。2012ASCCPsupportinginformationASCCP指南对于HPV检测方法的推荐

MOrigoni,et,al.HPV-DNAtestingforcervicalcancerprecursors:fromevidencetoclinicalpractice.ecancer2012,6:2582012年欧洲宫颈癌筛查指南推荐2012年欧洲指南推荐高危型HPV检测用于宫颈癌初筛杂交捕获二代技术

被欧洲专家和指南认可是宫颈癌初筛一线首选欧洲筛查指南：HPV检测方法的评估HPV检测被欧洲指南作为30岁以上女性宫颈癌初筛的首选，并推荐了HPV检测技术的评估标准待验证HPV检测的临床灵敏度≥CIN2，必须达到杂交捕获二代技术（HC2）的90%以上（30岁以上妇女），宫颈采样标本要与基于人群的研究，使用HC2检测，可以或不联合细胞学检测。待验证HPV检测的临床特异度≥CIN2，必须达到杂交捕获二代技术（HC2）的98%以上（30岁以上妇女）。GuidelinesforhumanpapillomavirusDNAtestrequirementsforprimarycervicalcancerscreeninginwomen30yearsorolder”byMeijersetal.,(2009)2015年欧洲EUROGIN宫颈癌筛查指南推荐将常见的HPV检测技术分为两类：二代杂交捕获法HC2及所有PCR方法进行人群为基础的临床实验（其中CIN2+60例），重复率大于87%所有HPV检测技术，性能不低于金标准—杂交捕获二代技术的临床性能的95%，方可用于宫颈癌的初筛2015.2EUROGINMeeting2015年欧洲EUROGIN大会推荐HPV检测用于宫颈癌初筛2015年欧洲EUROGIN大会确定了HPV检测的技术标准来保证初筛的效果WHO指南对于HPV检测用于宫颈癌筛查的推荐1415WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.©WorldHealthOrganization20132013年WHO推荐的三种筛查方法：HPV检测，细胞学检查，VIA检查。首推高危型HPV作为宫颈癌初筛首选方法推荐高危型HPV检测cut-off值≥1.0pg/ml这是杂交捕获二代技术（HC2)所特有的判断标准WHO指南对于HPV检测用于宫颈癌筛查的推荐16目录√目前中国HPV检测行业现状截至2014年底，共有27个厂家超过60种HPV检测产品技术种类繁多进口/国产……FDA/CE/CFDA……杂交捕获法/膜杂交法/荧光定量PCR法……临床医生的困惑那些方法准确性高？那些结果有临床意义？18CvCxCases/100,000051015202515-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-64>65Age(years)HPVPrevalence(%)02468101214161820HPVCervicalCancerSources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV感染和宫颈癌的发生率感染HPV病毒不代表患宫颈癌—设定检测阈值非常重要19还没有发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低就不会进展为CIN病变，病毒感染量较高则有发生CIN病变的风险；已经发生细胞学改变的患者，病毒感染量较低则转归的几率较高，病毒感染量较高则进展的几率较高；CIN病变进展为高级病变无CIN病变CIN转归WHOguidelinesforscreeningandtreatmentofprecancerouslesionsforcervicalcancerprevention.©WorldHealthOrganization2013WHO宫颈癌筛查指南推荐HPV检测阳性判断值≥当Cutoff值在时，无论是自体采样还是医生直接采样，临床性能都是最优的HC2设定临床阳性判断值即：，相当于病毒载量为5000拷贝/检测J.L.BELINSON*,Y.L.QIAO

etalShanxiProvincecervicalcancerscreeningstudyII:Self-samplingforhigh-riskhumanpapillomaviruscomparedtodirectsamplingforhumanpapillomavirusandliquidbasedcervicalcytology.IntJGynecolCancer2003,13,819—826为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准-----准确性好该临床阳性判断值多次重复试验一致性、临床敏感性最佳100000.111010010000.11101001000

RLU/PC(Observed)PanelAPanelB

RLU/PC(Expected)为何WHO宫颈癌筛查指南推荐此阳性判断标准

-----重复性好各HPV检测结果判断阈值23HPV检测检测技术分析敏感度Cobas4800实时定量PCR80-2400拷贝Cervista酶切信号放大625-1250拷贝AbbottMolecular实时定量PCR500-5000拷贝HC2或careHPV杂交捕获5000拷贝亚能PCR+斑点杂交3000拷贝凯普PCR+斑点杂交3000拷贝几种HPV检测的探针设计HC2HPV检测“全长鸡尾酒”探针技术CobasHPV&AbbottHPV(12+2Real-timePCR)“寡核苷酸探针”技术8000bp，基于全长，涵盖HPVDNA所有区域14种不同型别探针混合准确，不漏诊约200bp，仅基于L1片断，

非全长仅3种探针混合病毒基因缺失、突变会造成漏诊约100-150bp，仅基于L1片断，非全长仅1种通用探针病毒基因缺失、突变会造成漏诊其他国产PCR方法“寡核苷酸探针”技术HPV16HPV18HPV31HPV33HPV35HPV39HPV45HPV51HPV52HPV56HPV58HPV59HPV68HPV66HPV病毒基因组为环状双链DNA，含有~8000个碱基对。HPV16HPV1812种HR通用探针13种HR通用探针“由于L1开放编码框架在整合过程中发生缺失，使用L1引物会导致2–3%的假阴性结果”Caponeetal,ClinCancerResearch2000,6:4171-4175“使用共同的L1引物，扩增后结果显示，在56份样本中有23例的L1片段缺失”

Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)“在PCR检测系统中，应该使用多种共同引物和型别特异性引物”Karlsenetal,JCM1996,34(9):2095-2100(Invasivecervicalcarcinomapopulation)恶性进展和与宿主细胞DNA整合时，可以造成病毒基因L1片段的大量缺失HPV病毒基因L1片段缺失导致漏诊全基因组探针