神经根型颈椎病中医诊疗常规

神经根型颈椎病中医诊疗常规二．诊断〔一〕疾病诊断1．中医诊断标准参照?颈椎病诊治与康复指南?中国康复医学会颈椎病专业委员会2021年〔1〕颈肩部疼痛，伴有上肢的窜麻、疼痛表现为根性分布的病症和体征。〔2〕椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。〔3〕影像学所见与临床表现根本相符合。2．西医诊断标准参照1995年中华人民共和国中医药行业标准?中医病证诊断疗效标准?、实用骨科学第三版，人民军医出版社。实际上自1992年青岛会议后标准一直未做修改，后来的各类标准均参照此次会议标准制定。〔1〕诊断①具有较典型的根性病症(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。③影像学所见与临床表现根本相符合。④具有典型神经根型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它病患前方可诊断颈椎病。仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床病症者，不应诊断颈椎病。〔2〕鉴别诊断①胸廓出口综合征神经受压病症有疼痛，感觉异常与麻木，常位于手指和手的尺神经分布区。也可在上肢、肩胛带，同侧肩背部疼痛并向上肢放射。后期出现感觉消失，运动无力，鱼际肌和骨间肌萎缩，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。动脉受压病症有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲劳及感觉异常、发凉和无力。受压动脉远端扩张形成血栓使远端缺血。静脉受压有疼痛、肿胀、痠痛、远端肿胀发紫。神经和血管也可同时受压。多见于女性，斜角肌试验〔〕〔+〕，上肢外展握拳试验〔+〕。②腕管综合症女性多见，一般在生育年龄或绝经期前后，腕部、手掌面桡侧、拇指、示指、中指和环指桡侧麻、痛，可放射到肘、肩部。夜间或清晨加重；活动及甩手后减轻。查体上述区域感觉减弱或消失。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧可加重病症。腕管加压试验阳性或垂腕试验阳性。③颈肩部肌筋膜炎颈、肩、背部疼痛不适，持续存在或反复发作，遇冷及潮湿后加重，活动后可减轻。颈部活动时有牵扯感和不适，但多无明显活动障碍。冈上肌筋膜炎可反射至肩关节，斜方肌筋膜炎反射至颈部。颈后、肩胛骨内上角、内缘、肩胛区常有多处压痛，按压痛点偶可引起枕、肩、臂部放射痛，压痛区可触及硬结或条索状物。④肱二头肌长头肌腱鞘炎本病多见于中年人，是肩部疼痛的常见原因之一。主要表现为肩痛，夜间更明显，肩部活动后加重，休息后减轻。疼痛主要局限在肱二头肌腱附近，亦可牵涉至上臂前侧。但凡能使此肌腱紧张、滑动或受到牵拉的动作，均能使疼痛加重。检查时肱骨结节间沟或肌腱上有压痛。在前臂旋后位抗阻力屈肘时，在结节间沟处出现疼痛，称征，是诊断的主要依据。在急性期，可致肩关节主动和被动活动受限，三角肌可出现保护性痉挛。在病程较久者，或合并肩周炎或其它疾病者，可见肩关节僵硬和肌肉萎缩。⑤心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适；胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不锋利，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停顿原来的活动，直至病症缓解；发作常由体力劳动或情绪冲动〔如愤怒、焦急、过度兴奋等〕所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发；疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。发作时常见心率增快、血压升高，表情焦虑、皮肤凉或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。⑥肩周炎主要表现为肩关节周围疼痛和肩关节活动受限，可有上臂、肘部疼痛，前臂旋转及肘关节活动也可轻度受限，查体肩关节周围广泛压痛，颈部常无明显压痛，上肢无放射痛。〔二〕疾病分期1．急性期临床主要表现为颈肩部疼痛，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢抬起患肢，或高举患肢过头顶以缓解疼痛，影响休息睡眠。2．缓解期临床主要表现为颈僵，颈肩部酸沉，颈椎活动受限，患肢窜麻疼痛，可以忍受。3．康复期颈肩部及上肢麻痛病症消失，但颈肩背及上肢酸沉病症仍在，受凉或劳累后病症加重。〔三〕证候诊断1．风寒阻络型颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，局部酸冷、得温那么舒。头有沉重感，颈强不利，痠楚不适，多有颈部受寒史，舌质暗，苔薄白，脉弦紧或沉迟。2．气滞血瘀型颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。少数有颈部外伤或损伤史，舌质淡红，或紫暗有瘀斑，脉弦或涩。3．肝肾亏虚、气血缺乏型项背胀痛沉重，腰膝痠软，腿脚抽筋，畏寒肢冷。年龄多在60岁以上，可伴头痛，眩晕，耳鸣，心悸，夜尿频，面色晄白或萎黄，纳呆食少，气短，声怯，舌淡苔白，脉沉细弱。三．治疗〔一〕一般治疗急性期患者均需严格去枕或低枕平卧硬板床休息1-2周，起床时可佩戴颈托保护，防止伏案低头等姿势，必要时可卧位枕颌牵引。如初期患者难以适应，可先减痛姿势休息，逐步减低枕头高度直至去枕，同时逐步纠正减痛姿势或过去的不良性习惯姿势直至仰卧位睡眠，以缓解增生骨刺对神经根的刺激。缓解期须注意防止颈部活动过猛过快，以及诱发神经根刺激方向的活动，进展适当的运动训练，并配合S·E·T悬吊训练，以增加颈椎的稳定性，促进局部循环。康复期一般活动不受限制，但需注意活动的范围、快慢速度及持续的时间，并配合S·E·T悬吊训练，以增加颈椎的稳定性，提高远期疗效。〔二〕辨证内服中药1．风寒阻络型治法：祛风散寒、通络止痛方药：葛根汤合四物汤加味：葛根20g、麻黄10g、桂枝10g、赤芍10g、生姜10g、大枣10g、炙甘草5g、川芎10g、当归10g、熟地10g、桑枝20g、羌活15g、防风10g、白芷10g、狗脊30g、续断10克、血通10克、木通10克、乳香5克、没药10克。2．气滞血瘀型治法：行气活血、通络止痛方药：四物汤合桂枝加葛根汤加味：川芎15g、当归15g、赤芍15g、熟地20g、乳香5克〔冲服〕、没药10克〔冲服〕、续断20克、木通10克、血通10克、桂枝10g、生姜10g、大枣10g、炙甘草5g、葛根20g、桑枝20g、狗脊30g。3．肝肾亏虚、气血缺乏型治法：补益肝肾、益气养血、通络止痛方药：独活寄生汤为根底方加减：羌活20g、桑寄生20g、杜仲20g、秦艽20g、威灵仙20g、桂枝10g、党参10g、茯苓20g、白术20g、炙甘草10g、川芎10g、当归10g、赤芍15g、熟地20g、防风10g、怀牛膝20g、狗脊30g、细辛5g。〔1〕兼气滞血瘀重者加三七10g、水蛭10g、乳香5g、没药10g、血通10g；〔2〕兼寒湿重者加苍朮10g、麻黄10g、细辛8g，淫羊藿10g、肉苁蓉10g、鹿角胶10g；〔3〕湿热重者加葛根20g、黄芩10g、黄连10g。〔三〕针灸治疗取引起病症的狭窄椎间孔或〔和〕突出〔膨出〕椎间盘平面旁阿是穴，痉挛、压痛明显部位及肌肉起止点的经穴或阿是穴，病变侧肩井、曲池、外关、合谷等，平补平泻，电针留针30分钟。肝肾亏虚、气血缺乏者交替选取肾俞、关元俞、命门、血海、足三里、三阴交施针，用补法；气滞血瘀者加膈俞、血海，平补平泻；湿重加足三里、丰隆，平补平泻；寒重加灸命门、大椎；热重泻合谷、曲池、风池、大椎。针灸治疗每日一次，每次施针前评估病症体征变化，灵活选穴施法。〔四〕推拿治疗〔八线两面一扳法〕1.依次沿下述八条线施以手法：(1)自风府穴沿棘突至T8棘突线〔督脉线，放松棘间韧带、棘上韧带〕；(2)自天柱穴沿头夹肌、菱形肌起始部至T8水平线〔双侧膀胱经内侧线，放松竖脊肌、脊柱小肌群、菱形肌及斜方肌起点、脊柱小关节囊〕；(3)自天柱沿颈椎横突至肩胛骨内上角〔附分及肩中俞、肩外俞〕再沿肩胛骨脊柱缘至肩胛骨内下角菱形肌止点线〔双侧膀胱经外侧线，放松肩胛提肌、竖脊肌起止点及肌肉、放松肩胛提肌、竖脊肌、菱形肌、斜方肌起点及肌肉〕；(4)自风池沿颈椎横突、肩井穴、斜方肌至巨骨线〔双侧足少阳胆经、手太阳小肠经，胸锁乳突肌、肩胛提肌、斜方肌起点、肩胛提肌、斜方肌〕；(5)自肩贞经臑俞经肩髎、肩髃转向至中府、云门线〔双侧肩关节线，上臂肌肉起点及斜方肌、肩胛带肌止点〕；(6)自翳风〔两侧乳突〕经完骨、天柱、风府〔枕骨粗隆下〕线〔项上线〕；(7)自翳风沿胸锁乳突肌至气舍线〔双侧胸锁乳突肌线〕；(8)自风池沿斜角肌至缺盆线〔双侧斜角肌线〕；①以肩井为重点的斜方肌〔面〕；②以天宗为重点的冈下肌、小、大圆肌〔面〕。轻手法点揉5分钟，边治疗边检查，重点寻找压痛点，肌痉挛明显处、瘢痕结节处、骨错缝处；再以较重手法选择性应用点揉、弹拨、提捏等手法治疗上述部位10分钟；第〔7〕、〔8〕两线手法宜轻；重点治疗以上各线所涉及的肌肉起、止点，各面内之腧穴及阿是穴〔点〕；斜方肌宜用提捏手法；提捏斜方肌宜重；点揉、提捏胸锁乳突肌宜轻。充分放松颈部后施以扳法，必要时施以定点旋转复位法。扳法完毕后应评估，假设到达本次治疗目的后再施以短时间的放松手法，完毕本次手法治疗，假设尚未到达本次治疗目的，应有针对性地进展重点部位的手法治疗。每日一次，十日一疗程，疗程间不休息。〔五〕其它手法治疗根据患者疼痛和功能受限情况选择梅特兰概念关节松动术、筋膜松弛疗法、神经牵拉疗法等治疗手法。〔六〕小针刀治疗提倡应用小针刀神经根管间接松解术，风险相对较低，疗效确切；一般不主张采取神经根管直接松解术，该术式风险较高，解剖不十分熟悉、操作经历缺乏者容易损伤神经根，但个别情况下例外。〔1〕定点：一般首先选择病变节段及其上下节段棘间点〔3个〕；病变节段及其上下节段双侧小关节点〔6个〕；特殊情况下还可再选病变节段及其上下节段双侧横突后结节点〔6个〕或病变节段及其上下节段双侧横突前结节点〔6个〕；有时选择运动障碍节段及其上下及节段棘间点及双侧小关节点或横突后结节点〔6个〕十分有用；不要无视风府、天柱、风池、完骨、翳风点的选择；肩胛骨内上角〔附分、肩中俞、肩外俞等〕及其它肌肉起止点假设有明显结节、压痛者，应予以考虑；上胸椎节段有时十分重要；2.消毒注意消毒范围及严格遵照无菌操作标准；应有至少一个助手协助，以保证无菌操作标准，同时能协助观察病人，及时处置，保障病人平安。利多卡因稀释至0.5%，每个点一般注射剂量不超过3毫升；回抽无血再缓慢注射麻药，边注射边与患者交流并观察；备足金尔伦〔盐酸纳洛酮注射液〕及其它抢救药品及设施设备，一旦发现异常立即正确处理。〔1〕进针及进针方向；〔2〕进入皮下筋膜层后要调转刀口方向；〔3〕抵达骨面，应抵达骨面而未有抵达骨面感觉时，要仔细探寻；〔4〕切割、铲切、剥离、通透等操作。〔七〕牵引治疗颈部自躯干纵轴向前前倾约10-3O°〔上颈段、中颈段、下颈段〕，枕颌牵引，牵引重量可自3-4公斤开场，根据年龄、体质强弱、颈部肌肉发育情况以及患者对牵引治疗的反响等适当调整，每日一次，每次10-30分钟，疼痛剧烈者行床旁持续牵引。〔八〕理疗局部痛点固定，疼痛部位较表浅者，可选用偏振红外线辅助治疗，假设疼痛部位较深者，可选用超声波辅助治疗。〔九〕运动疗法急性疼痛缓解后，指导患者进展颈部功能锻炼，配合S·E·T悬吊训练，增加颈部稳定性，提高远期疗效。〔十〕西医治疗一般不主张西医治疗，绝大多数患者也无需西医治疗，往往应用西医治疗组者，只能说明自己的中医治疗技术不过关，自信心缺乏，或者病员群中威信不够，因而急于应用西医治疗手段，其实是抚慰医生自己的需要。因此在我院的诊疗常规中，今年又被迫加上了这么一条：但对于个别急性期中医治疗效果不显著，患者及家属较为急躁者，以及久治而剩余病症消失不