晚期肿瘤病人的止痛治疗

晚期肿瘤病人的止痛治疗国际疼痛学会(IASP）：疼痛已被列为第五大生命体征(1995年)。第10届（2002年）世界疼痛大会上，专家达成共识：慢性疼痛是一种疾病。国际疼痛学会将每年的10月11日定为“世界镇痛日”，中国医学界积极响应并把每年十月的第二周作为“中国镇痛周”。2021/3/102美国疼痛医学会（AAPM）：医务界对疼痛治疗不充分慢性疼痛本身就是一种疾病我们的医师应清楚地意识到，控制疼痛是医生的责任，也是患者的基本权利医师必须接受下述观点：治疗疼痛是医师与病人达成协议的一部分2021/3/103规范化癌痛处理按照WHO及其它权威协会推荐的公认的癌痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度地提高生活质量。治疗癌痛，要像化疗、放疗、手术的规范治疗一样去执行规范化的癌痛处理。2021/3/104WHO的三阶梯止痛治疗原则口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节2021/3/105NCCN癌痛治疗指南口服给药按时给药按阶梯给药剂量个体化注意具体细节二阶梯弱化短效阿片滴定灵活2021/3/106严峻的现实在我国，患者的疼痛未得到止痛的充分治疗！经济、文化越落后的地区这种现象更为突出！2021/3/107癌痛控制不理想的原因：

镇痛药剂量不足对上海市76家医院医生的调查显示：2021/3/108癌痛控制不理想的原因：

镇痛药剂量不足许德凤等，《中国肿瘤》（2001）10（7）2021/3/109三阶梯止痛原则—剂量个体化不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药物的敏感度个体间差异很大。同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。2021/3/1010强阿片类药物的特点—无剂量极限性“天花板效应”：指镇痛药物给到一定的剂量时，药物的镇痛效果已达不到理想的镇痛作用，但药物的不良反应随剂量的增加而增强。一、二阶梯的镇痛药物用到一定量时，就不能起到更强的镇痛作用。一、二阶梯的镇痛药物有剂量极限性。而三阶梯的阿片类镇痛药物其镇痛作用随用药量的增加而增强，但副反应并不增加。三阶梯的镇痛药物没有剂量极限性。2021/3/1011阿片类药物的作用机理阿片类药物可与位于脊髓的感觉神经元上的阿片受体结合,抑制神经递质的释放,从而阻止疼痛传入脑内。阿片类药物也可直接作用于大脑的疼痛中枢,发挥抑制疼痛的作用。2021/3/1012持续基础性疼痛的药物治疗持续基础性疼痛：吗啡控缓释剂型（如美施康定）用量与肾功能有关，与体表面积、身高和体重无关爆发痛次数应控制在2-3次/天以内,否则应增加控缓释吗啡的用药剂量，而非增加给药次数如果疼痛控制不满意应1-2天调整剂量一次，按25%-50%的幅度增加（剂量滴定）2021/3/1013爆发性疼痛（BTP）的定义目前为大家所公认的BTP定义：在用阿片类药物治疗患者稳定的疼痛形式（持续痛，PresistentPain）的基础上，而出现的疼痛短暂剧烈的发作。2021/3/1014爆发性疼痛的发生机制爆发痛的机制和肿瘤痛的机制相似，可以是肿瘤本身引起的，也可以是针对肿瘤的治疗引起的。大约70-80%的患者的爆发痛与肿瘤损害有关,大约10-20%患者的爆发痛与抗肿瘤治疗有关。引起爆发痛的机制可分为：躯体疼痛伤害，内脏疼痛伤害，神经病理伤害。可以单独也可以协同起作用2021/3/1015爆发性疼痛的发病率2000年针对英国伦敦414例癌症住院病人进行的爆发痛的调查其中：33例因病情不能参加调查，136例无痛，其中245例报告疼痛404次，其中218例（89%）发生爆发痛Ref:GZeppetella,JPainSymptomManage.2000;20(2):87-92.2021/3/1016爆发痛的特点-1爆发痛的诱因：自发地发生：约20%-60%被触发：约50%-60%药物作用终末失效引起：约17-30%药物作用终末失效现象：由于在药物剂量作用结束后的间歇期血浆阿片类药物的浓度降低，导致了疼痛强度的增加爆发痛与背景痛的关系：通常在相同的部位2021/3/1017爆发痛的特点-2发作频繁：约4次/天持续时间短：40-50%被发现是阵发性发作，持续时间约15-30分钟疼痛剧烈：92%的患者短暂发作爆发痛的强度是重度以上不可预测：大多数不可预测（59%）与慢性疼痛无必然联系75%病人对疼痛控制不满意2021/3/1018爆发性疼痛的药物治疗爆发性疼痛：吗啡即释剂型（如吗啡即释片）需要尽快控制疼痛，处理爆发痛时使用吗啡即释剂型口服易吸收，血浆半衰期期约３小时EAPC推荐的治疗爆发痛的解救剂量是每日吗啡总剂量的1/6(17%)作为最初用药，再据效果增减剂量2021/3/1019癌痛治疗不宜使用度冷丁长期使用,造成毒性代谢产物累积,严重的产生癫痫抽搐发作。止痛时间短,只能维持4-6小时。不按时给药,患者癌痛不能完全缓解。肌肉注射，造成局部发炎、硬化和疼痛。频繁使用,可能导致过高血药峰值,产生欣快感,造成精神依赖。2021/3/1020杜冷丁用于慢性癌痛

会产生较严重不良反应2021/3/1021美施康定与度冷丁针剂血药浓度比较——美施康定——杜冷丁针欣快感血药浓度有效血药浓度美施康定MSContins®30mgq12h2021/3/1022

癌痛治疗不宜使用度冷丁！2021/3/10232001各省麻醉药品人均消费额2021/3/10242001各省杜冷丁销售份额2021/3/1025控制疼痛的标准

3-3（4-3）原则疼痛强度评估NRS评分法<3分或达到024小时爆发痛次数<324小时内需要解救药物次数<3吗啡剂量滴定时间在5天以内完成，最好2-3天2021/3/1026控制疼痛的目标

睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛2021/3/1027疼痛强度的评估疼痛强度的评估——是规范化癌痛处理的前提2021/3/1028疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉

对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询集全面、详细的疼痛病史

要使医生对病史有个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素

在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度...2021/3/1029评估疼痛程度的分级法(1)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。

无痛—————————————————最剧烈疼痛

使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。2021/3/1030评估疼痛程度的分级法(2)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。无痛最剧烈疼痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛2021/3/1031评估疼痛程度的分级法(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。2021/3/1032评估疼痛程度的分级法(4)2021/3/1033阿片类药物不良反应的处理正确处理不良反应—是剂量个体化实施的重要保障2021/3/1034不良反应的处理原则首先要排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用药，规范剂量滴定方法。合用对症药物：如缓泻剂等恰当地处理不良反应密切观察病情变化，对少见的严重不良反应，要及时发现并处理。2021/3/1035阿片类药物的副反应任何mu受体激动剂都可能发生这些副反应病人的个体化反应难以预测如果毒性难以控制则更换药物便秘恶心呕吐嗜睡及过度镇静呼吸抑制尿潴留瘙痒眩晕体位性低血压2021/3/1036便秘及处理最常见，一般不能形成耐受预防多饮水，多食含纤维素的食物，适量运动预防性药物如果导片等治疗评估便秘的原因和程度根据便秘程度选择缓泻剂必要时灌肠2021/3/1037恶心呕吐大约15-30%的病人会发生恶心呕吐原因：服阿片类药物初期，兴奋呕吐中心所致发病机制:对化学受体触发区域的刺激对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟前庭敏感性增加一般在用药3-7天后可以逐渐减轻和耐受2021/3/1038恶心呕吐的处理预防可以同时给予胃服安等口服3-7天以预防其发生治疗可选用以下药物：甲氧氯普安10-20mg肌注非那根25-50mg肌注地塞米松10mg肌注昂丹司琼8mg静注2021/3/1039药物过量的解救及联合用药如果出现呼吸抑制或过度镇静等严重毒副反应，可能是药物过量或体质太差的原因，需要停药并用纳洛酮进行解救。如果病人同时伴有烦躁、睡眠不好和情绪不稳等情况，可加用镇静剂如多虑平等。2021/3/1040总结-1了解和关注疼痛非常重要控制疼痛是病人的基本权利，也是医师的神圣职责疼痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则治疗疼痛，要执行规范化的疼痛处理准确的疼痛强度评估是规范化疼痛治疗的前提剂量个体化是成功控制疼痛的关键不良反应的预防和处理是规范化疼痛治疗的保障2021/3/1041总结-2对阿片类药物的错误观念及可能出现不良反应的过度恐惧，是阻碍和干扰临床合理使用阿片类药物的主要因素阿片类药物的不良反应主要发生于用药初期及过量用药时；不良反应大多是暂时性或可耐受的，但便秘可能长期持续存在；对阿片类药物的不良反应进行积极的预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生爆发痛是临床肿瘤疼痛治疗中急需解决的问题防治阿片类药物的不良反应和正确积极处理爆发痛与疼痛治疗本身同样重要，应视为镇痛治疗计划的重要组成部分2021/3/1042规范化癌痛处理的疗效可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。2021/3/1043病例-1

男性65岁膀胱癌广泛骨转移的疼痛治疗过程

最终增加剂量达1650%

2021/3/1044病例-2病例来源：北京军区总医院肿瘤科病人概况：男，46岁病史：小细胞肺癌骨转移，2004年1月4日入院，3月10日死亡服用镇痛药史：入院前使用强痛定、度冷丁针维持，病人反映效果不佳。入院后改为美施康定治疗，美施康定共使用了2.5个月。止痛疗效：最终疼痛控制（NRS评分法）3分2021/3/1045处方模板-11、磷酸可待因片30mg×20片×1盒用法3