儿科病人营养评估及营养治疗循证

儿科病人营养评估及营养治疗循证丁宗一：中国医学科学院儿科研究所研究员、教授、博士生导师！

联合国驻中国副大使！

亚洲儿科联盟执行主席！对中国儿科营养的几点看法学科建设临床营养最差中国儿科临床营养人才缺,技术差,水平低

医疗技术不差,仪器设备不少

生存率提高了

早产儿活了→“残”

解决方法→“吃”

病根所在→“意识”营养不良不是新问题1936体重丢失超过20%导致死亡率增加10倍1944蛋白质缺乏导致术后感染、肺炎和伤口感染增加1974成人外科住院患者营养不良率为50%1977成人内科住院患者营养不良率为48%这仅仅是饮食与疾病的关系吗？振兴还是震惊??肥胖还是水肿？严重佝偻病短肠、肠瘘早产儿营养不良对消化功能影响消化功能吸取功能丢失增加代谢过程改变导致高/异常代谢摄食少,导致疾病,低循环,孤立营养不良结果换气减少和低氧反应心理抑郁和冷漠免疫低,白细胞降低,真菌感染与炎症心输出量降低损害肾脏排泄钠与水能力体温过低力度损失厌食症肠道完整性和免疫受损伤口愈合受损肝脂肪变性坏死纤维化功能下降上海儿童医学中心营养不良率

各国儿科病人的发生率,..(2010)1-5营养支持举足轻重营养合适⊙提高免疫力;⊙减少疾病并发症;⊙促进疾病恢复⊙维护重要器官功能;⊙降低死亡率营养风险筛查与评估过程筛查测量评估–人体测量–生化指标–临床–膳食–环境–家庭干预–做什么？–谁来做？–何时做？–何处做？干预后再评估再评估后措施营养筛查目的与意义早期发现营养不良风险很有必要。理想情况是住院时就进行营养风险筛查。是预防入院患儿继发营养不良重要的措施。有效改善临床结局。患者受益、家庭受益、医生受益、国家受益理想营养筛查工具•简单•经济•最少不适•兼容评估•只测量所需测量的常用儿科营养风险评估方法主观全面营养评价()儿科营养不良评估筛查工具()儿科营养不良评分()营养风险及发育不良筛查工具()营养风险主观全面营养评价

,()营养风险因素–食物摄入–疼痛–特定病情导致体重丢失>2%过于繁琐，费时,.J2007;85:1083-9I,.J2000;72:64-70儿科营养不良评估筛查工具H()3部分组成–临床诊断–营养摄入–人体测量指标使用该工具的相关研究不多近几年被广泛运用儿科营养不良评分K()4个问题––近期体重丢失量–上一周减少的摄入量–预计入院后/下一周影响营养的状况营养风险及发育不良筛查工具

()4项内容–主观临床评估–高风险疾病–营养摄入–体重丢失由不同观察者操作缺乏测量的统一性儿科临床营养应用指南背景目前尚无住院儿科病人营养筛查的标准方法影响营养摄入的危险因素临床还常见发育不成熟（尤其消化道、肾脏）肠道功能障碍（先天性、后天性）伴发疾病所致代谢紊乱和多脏器功能不全药物治疗及其他临床操作带来的额外负担合理营养支持和管理仍非常缺乏缺乏相关的临床经验和体会许多临床医生仍不会合理选择营养途径和制剂临床营养支持指南2010

中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组第一部分儿科营养评估与风险筛查第二部分肠内营养支持（）第三部分肠外营养支持（）儿科临床营养支持指南第一部分儿科营养评估与风险筛查一、儿科营养评估分级年龄别体重年龄别身高身高别体重正常90-110＞95＞90轻度营养不良75-8990-9480-90中度营养不良60-7485-8970-79重度营养不良＜60＜85＜70三种评价指标的分级标准（中位数百分比）**.6..2009615-622儿科营养评估推荐意见身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)建议选择(C)我国2005年九省市“0~18岁儿童生长参照标准”**中华儿科杂志2009,47（7）：490群体儿童（5岁以下）可采用2006年“儿童生长标准”儿科营养风险筛查推荐意见推荐营养异常风险评估（）主要包括三个方面1、营养不良相关疾病(是否存在疾病诱因？)2、营养摄入(近期营养摄入变化？)3、生长情况(前期生长水平?)营养异常风险评估（）广西壮族自治区南溪山医院儿科病人营养风险管理记录姓名：姓别：出生日期：科室/床位：号：.诊断：入院日期：手术日期：出院日期：.转归：□1好转□2未改善□3恶化营养异常风险评估（）项目日期

评估时间入院转入出院禁食禁水3天及以上手术后3天及以上其它

营养不良(0)不存在(见附表1)

(2)可能存在(见附表1)

(3)肯定存在(见附表1)

营养摄入(0)营养摄入良好

(2)最近摄入减少一半以上

(3)无摄入

生长情况(0)相似的百分位数/栏

(1)﹥2个百分位数/栏

(3)﹥3个百分位数/栏[或体重﹤第2个百分位]

总分

评分者签名

注意！若总评分≥4分，提示高度风险；请注明营养风险干预的预防措施。营养异常风险评估（）附表1（营养不良疾病原因）肯定存在营养不良指征可能存在营养不良指征不存在营养不良●肠衰竭/顽固性腹泻▲饮食行为问题○营养调查●烧伤及严重创伤▲心脏病▲脑瘫○门诊小手术●克罗恩病▲糖尿病▲精神病

●囊性纤维化▲唇裂和腭裂

●吞咽困难▲腹腔疾病

●肝脏疾病▲住院小手术

●大手术▲胃食道返流

●多种食物过敏/不耐受▲神经肌肉病

●积极治疗中的肿瘤▲呼吸道合胞病毒

●肾病/肾衰竭▲单一食物的过敏/不耐受营养异常高风险预防措施预防项目内容日期预防项目内容日期▲告知床位医生评分▲鼓励家长提供患儿喜欢的饮食▲根据医嘱/营养师建议给予饮食▲鼓励家长接受专业营养干预治疗▲根据医嘱/营养师建议给予鼻饲▲进一步营养指标检测▲根据医嘱/营养师建议给予▲检测/调查患儿营养摄入▲协助患儿进食/鼓励餐间活动▲使用表进行复查评估▲营养与饮食指导▲其它营养方案医生/营养师/护士签名年月日营养异常高风险预防措施儿科临床营养支持指南第二部分肠内营养支持（）肠内营养支持适应证适应证（B）：经口摄入不足持续3~7d经口摄食能力降低①神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等②解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等经口摄入不足①能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等②食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等吸收障碍或代谢异常①吸收障碍，如慢性腹泻、、等②代谢性疾病，如和糖原累积病等③其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等：禁忌证禁忌证(B)完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形坏死性小肠结肠炎严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭高流量小肠瘘相对禁忌证机会性感染可能：如上颚-面部手术等推荐意见肠道有功能，就应予合理（A）首选（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始（C）肠内营养治疗的重要性改善肠微循环功能保持胃肠正向蠕动供给胃肠营养预防应激性溃疡保护肠屏障防止菌群易位减低肠源性感染发生率肠表于肺：应用途径与方法口胃管多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者鼻胃管短期应用（＜4-6周）且无吸入风险的患者鼻空肠管易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流胃造口适用于需长期肠内营养的患儿空肠造口需长期同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者胃空肠管用于胃内减压+空肠内连续输注：应用途径与方法胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高：制剂选择新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳早产儿/低体重配方乳去乳糖配方乳/低渗配方水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸代谢病专用配方幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（肝/肾/胰腺/糖尿疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）：制剂选择推荐意见母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度制剂（D）制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储存（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的有助于改善肠道运动（B）目前常用肠内营养配方名称热量（100）适用年龄配方特点及功能贝因美（900g）730-4个月婴儿配方奶粉，特别添加乳铁蛋白，预防缺铁性贫血。雅培小安素（400g）1001-10岁住院患儿肠内营养制剂1.非胃肠道手术前，后营养支持2.偏食，挑食，厌食3.生长发育迟缓立适康（360g）70<1岁有消化系统问题和喂养困难的一岁以内患儿肠内营养制剂1.炎性肠病/短肠综合征2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.脑瘫/胃排空延迟4.从肠外营养至肠内营养过渡4.囊性纤维病变/胰腺炎高蛋白全营养素（360g）1001-10岁有消化系统问题和喂养困难的患儿肠内营养制剂1.炎性肠病/短肠综合征2.危重症患儿（外科手术，肿瘤放化疗，烧伤）3.脑瘫/胃排空延迟4.从肠外营养至肠内营养过渡4.囊性纤维病变/胰腺炎雅培Ⅰ段（400g）71<1岁用游离代替普通牛奶蛋白，对湿疹，腹泻，胃肠道过敏症状起治疗作用多美滋金盾（400g）66<1岁深度水解乳清蛋白配方粉，含中链脂肪酸（），作为牛奶过敏的巩固作用贝因美（325g）730-12个月乳糖不耐受，腹泻和腹泻恢复期婴儿雅培喜康宝(900)80早产儿，出生体重（500-2499g）含30%中链脂肪酸（），长链多不饱和脂肪酸，为快速生长的早产/低出生体重婴儿设计配方奶粉，通常可用至婴儿体重达4-5，不能用于对牛乳蛋白过敏的婴儿：并发症及其监测技术性、胃肠道，代谢性并发症推荐意见（1）喂养有困难患儿开始时,从10~20的速度开始，以10~20速度增加（C）（2）期应密切监测不良反应和并发症（B）：并发症及其监测并发症可能病因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀.呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧位肠内营养好！第三部分肠外营养支持

适应证与禁忌证适应证（B）经肠内未能获得所需足够营养5d以上的患儿禁忌证（C）休克，严重水电解质和酸碱平衡失调未纠治时禁用以营养支持为目的的补液：适应证与禁忌证推荐意见（C）（1）严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂（2）停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液4~6h后测定血清甘油三酯浓度，若>2.5(227)，应暂停使用脂肪乳剂（3）严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝\肾病专用氨基酸配方：输注途径与方法推荐意见（1）周围静脉能耐受缓慢均匀输注常规能量与蛋白质密度的全合一配方，但不建议连续输注时间超过10~14天（C）（2）当配方渗透压超过900时，建议采用中心静脉置管途径（B）（3）中心静脉导管应由经验丰富团队在严格无菌条件下放置，麻醉下实施效果更好（B）（4）中心静脉置管后（包括）应常规行影像学检查，确定导管尖端部位，并排除气胸；超声导引穿刺例外（A）：输注途径与方法推荐意见(5)婴儿颈内或锁骨下静脉放置导管，尖端应在心脏轮廓外0.5；幼儿与儿童至少应在轮廓外1；经腹股沟穿刺的导管尖端应位于肾静脉上（D）(6)不建议Y型输注管同时输注液和其他药物。推荐使用“全合一”配制和输注，建议在层流室超净台内严格按无菌操作技术配制（D）(7)液中不推荐添加肝素，但采用小剂量肝素进行冲洗可有效预防导管堵塞（A）(8)中心静脉导管应每2d更换纱布敷料，至少7d更换透明敷料（B）(9)不推荐穿刺部位使用抗菌素药膏,避免增加耐药发生和真菌感染，及破坏亚聚胺酯敷料（A）：能量供给需要推荐意见（1）传统能量估算公式可能会低估或高估实际能量需求，如有条件可进行个体化静息能量测量，用以估算能量需要量（D）（2）简单手术后不需增加能量（B）（3）营养不良患儿可给130150%的（D）（4）应从低剂量开始，逐步增加，直至达到目标值（D）（5）病情稳定的患儿总肠外能量需要（包括蛋白质）粗略估计（D）

年龄（岁）能量（）氨基酸(）脂肪(）~160~702~3.02~3.0~350~701.5~2.51.5~2.5~640~601.0~2.01.0~2.0>630~501.0~2.01.0~2.0：能量、氨基酸和脂肪推荐用量：氨基酸供给需要婴幼儿比成人需要更多的必需氨基酸小婴儿的必需氨基酸还应包括组氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推荐意见（D）<3岁的婴幼儿推荐选用小儿专用氨基酸>3岁的儿童和青少年可选用成人配方：脂肪供给需要推荐意见（1）若婴儿>227或较大儿童>400，应考虑减少脂肪用量（D）（2）血总胆红素>170（10）时慎用脂肪乳剂（C）；时有高胆红素风险的婴儿应监测血脂、血胆红素和白蛋白水平，必要时调整脂肪用量（D）（3）严重呼衰时不推荐使用高剂量（>2）脂肪乳剂，但应保证必需脂肪酸摄入量（D）（4）严重血小板减少患者应慎用脂肪乳剂（D）（5）建议使用20%脂肪乳剂（A）；肝功能异常、及需长期使用脂肪乳剂的患儿，建议选择中长链脂肪乳剂，如有条件，也可选择橄榄油/大豆油混合制剂（D）：碳水化合物供给需要第1天第2天第3天第4天1~3岁681012-143~6岁46810-12>6岁358<10静脉输注葡萄糖推荐量（）：碳水化合物供给需要推荐意见（1）婴儿摄入不>18(B)（2）可能发生应激性高血糖的重症患儿摄取须限制在5(7.2)（D）（3）摄入通常应占非蛋白热卡的6075%（C）（4）间歇时，最大输注率不>20（1.2）（周围静脉输注浓度应<12.5%，而中心静脉输注浓度可达25%）（C）（5）在开始和停止时，输注速率必须逐步增加和降低以避免高糖血症和低糖血症,必须监测血糖浓度（D）（6）当出现合理输注仍不能控制高血糖时，应考虑用胰岛素（D）（7）使用生长激素和生长抑素等药物会影响代谢，应监测血糖变化（C）：水、电解质、维生素推荐意见（1）液体量应根据儿童年龄和体重变化而变化，并相应地调整（B）（2）手术后或有瘘及其它部位体液丢失的儿科病人，其水电解质的需要量应作调整（B）时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。推荐意见（1）水/脂溶性维生素应加入脂肪乳剂中或含有脂肪的混合剂中，可增加维生素稳定性（D）：微量元素推荐意见（1）长期时，应补充微量元素，并定期监测；(D)（2）接受长期（大于3周）的患者应补充铁；(C)（3）长期接受静脉铁剂患儿需监测铁蛋白和血清铁，避免过量；(B)（4）婴儿和儿童每天补充铁50~100μ；(D)（5）的婴儿和儿童每天应补充铜20;(D)（6）烧伤或胆汁淤积症病人长期接受时应监测血浆铜和铜蓝蛋白浓度，并根据检测结果相应调整铜供应量;(D).（7）肠外锌推荐量是<3个月婴儿250μ，>=3个月婴儿100μ，儿童50μ（最大剂量5）;(D)（8）经皮肤或消化道过量流失时，锌需要额外补充;(D)（9）临床一般采用混合制剂（铁、铬、铜、碘、锰、钼、硒、锌）相关并发症与静脉置管相关并发症代谢性并发症营养素缺乏脏器功能损害肝、胆（）消化道营养素缺乏缺乏症临床表现治疗方法*必需脂肪酸鳞屑性皮炎；生长迟缓血小板减少症；溶血性贫血预防性给予至少能够提供4%总能量的脂肪乳剂或者每天公斤体重至少给1g钙、磷，伴或不伴维生素D早期生化检查发现低磷、碱性磷酸酶升高伴骨质减少；后期放射学检查发现佝偻病和钙减少常见于长期使用全静脉营养的早产儿，特别是出现胆汁淤积的患儿。有必要的话可通过口服或静脉给予最大可给予剂量的钙、维生素D和磷