妇科疾病查房葡萄胎的护理

妇科疾病查房葡萄胎的护理相关概念妊娠滋养细胞疾病（GTD):来源于胎盘绒毛滋养细胞的一组疾病。主要包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎（IHM）：葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移到子宫腔外，称具有恶性肿瘤行为。绒毛膜癌（CC）：滋养细胞高度增生，完全丧失绒毛结构，是一种高度恶性肿瘤，具有广泛的侵蚀及转移能力。侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTN)。葡萄胎：又称水泡状胎块，指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛水肿变性，呈相连成串的水泡，状如葡萄。2滋养细胞三种病变之间的关系妊娠足月产、流产、异位妊娠葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌1年以下1年以上3葡萄胎恶葡绒癌的区别葡萄胎恶葡绒癌良恶性良性恶性恶性绒毛结构有有无上皮增生++++++局部浸润无有有转移无有有出血坏死无有有黄素囊肿可有可有可有4了解葡萄胎5葡萄胎葡萄胎特点：局限于宫腔，不侵入肌层，不发生原处转移。分为：完全性葡萄胎部分性葡萄胎6流行病学葡萄胎发生率有明显地域差异，东南亚国家发生率较高，约1/500~600次妊娠欧美国家则1/1500~2000次妊娠我国1/1238次妊娠（其中江西、浙江为高发区）患过一次葡萄胎，1-3%病例可第二次发生，较第一次葡萄胎的发病几率高40倍。完全性葡萄胎发生率远较部分性葡萄胎高。7病因不明

完全性葡萄胎1、营养状况缺乏VitA及胡萝卜素和动物脂肪者高发2、年龄：>35岁或<20岁发生率升高与这个年龄

易发生异常受精有关

部分性葡萄胎发病与年龄和饮食无相关3、前次妊娠有葡萄胎史不明8部分性葡萄胎发生率低，可能与口服避孕药和不规则月经等有关，但与年龄和饮食因素无关。9病理肉眼观：1、完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部呈水泡状，无胎儿及胎儿附属物。2、部分性葡萄胎：胎盘绒毛部分水泡，胎儿多已死亡，可并发畸形。（胎儿与部分性葡萄胎并存时，一般具有三倍体特征，包括胎儿宫内发育迟缓，多发性先天性畸形如并指、并趾和脑积水。）1011临床表现一、完全性葡萄胎停经后阴道流血子宫异常增大，变软大于停经月份，无胎心胎体查及妊娠剧吐及妊高征：与HCG异常升高相关卵巢黄素化囊肿：（卵泡内膜细胞黄素化）甲状腺功能亢进征象：心动过速、皮肤潮湿和震颤等腹痛：阵发性下腹隐痛（增长迅速）12二、部分性葡萄胎症状不典型停经后阴道流血子宫大小与月份多数相符或小于停经月份妊娠呕吐少见并轻常无腹痛常不伴卵巢黄素囊肿13诊断病史：停经后阴道流血体征：子宫异常增大变软辅助检查：1、HCG测定：＞100kIU/L

持续不下降2、B超：增大子宫内落雪征，无孕囊和胎儿结构多普勒：无胎心，仅血流杂音病理检查：刮宫物病检确诊14病例病例：女，32岁,停经3个月，不规则阴道流血十天，近日恶心、呕吐，宫底高度平脐，未闻及胎心。问题：考虑什么诊断？需进一步做什么检查？可能的护理诊断有哪些?需采取哪些护理措施?15正常孕周与宫底高度满12周耻骨联合上2—3横指

满16周脐耻之间

满20周脐下一横指

满24周脐上二横指16一、护理评估（一）健康史询问病人的月经史、婚育史、家族史，有无滋养细胞疾病史，以及目前的症状。（二）身体评估（三）辅助检查（四）心理社会评估17三、护理评估（二）身体状况1.停经后阴道流血：为最常见的症状。1）多数在停经8~12周后出现2）呈不规则、反复发生，流血量多少不定，可反复出血甚至大出血造成贫血、继发感染、休克。3）可伴有水泡状物流出因此，护士应评估病人阴道流血的量、质、出现时间、持续时间、有否水泡状物排出。182.妊娠剧吐：由于HCG水平异常升高导致出现早，症状严重，持续时间长。护士应评估呕吐出现的时间、量、能否进食，有无出现水电解质紊乱19三、护理评估3、腹痛：出现时间：常发生于阴道流血之前性质：隐痛--葡萄胎增长迅速、子宫过度快速扩张阵发性腹痛--葡萄胎流产急性腹痛--卵巢黄素化囊肿蒂扭转或破裂204、妊娠期高血压疾病征象：妊娠20周前出现高血压、蛋白尿、水肿。（HCG）5、无胎动三、护理评估216、子宫异常增大，变软：子宫体积>停经月份占半数以上:葡萄胎迅速增长宫腔内积血→子宫体积>停经月份子宫体积=停经月份占1/3子宫体积<停经月份占少数葡萄胎水泡退行性变停止发展→子宫体积等于或小于停经月份子宫孕5月大小时无胎心音、胎体感227.卵巢黄素化囊肿即卵泡膜黄素化囊肿由滋养细胞过度增生，产生大量HCG刺激卵泡内膜细胞发生黄素化而形成囊肿多为双侧，大小不等，最大可达20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不产生症状，偶可发生扭转。在葡萄胎排出数周或数月后。随着HCG水平的下降而自行消退。三、护理评估23二、辅助检查HCG正常妇女体内绒毛膜促性腺激素的含量极少，一般测不出来。在卵子受精后10天左右，孕妇体内就开始分泌这种激素，此时表示胚胎已经着床。(1)乳胶凝集抑制试验是目前较常用的妊娠试验，10—20分钟即可报告结果，。此法需在怀孕后35—40天才出现阳性反应。(2)单克隆抗体酶标绒毛膜促性腺激素检测法这是目前最先进的妊娠试验，灵敏度极高,阳性率几乎百分之百。用本法可在受精后10天左右即在停经之前就能确定诊断24HCG1.HCG测定：β-HCG升高有下列几种可能：正常怀孕、双胞胎，葡萄胎、或某些疾病或肿瘤。正常怀孕促进胎盘成熟，妊娠前8周增值较快，维持妊娠，孕8周后逐渐下降，20周相对稳定,正常血HCG<10ug/β-HCG的正常值<3.1μg/L三、护理评估25HCG妊娠不同时期以及各孕妇之间血清HCG绝对值变化很大，即人同人是不相同的，没有可比性，只可自身比较。妇女受孕后，从第９－11天起即可测出血中β－HCG升高，以后每两天（48小时）β－HCG增加的量大于66％即升高２倍（就算有先兆流产，HCG的增加比率不会变）可以诊断为宫内妊娠。比如今天是234，如果后天测出来是450左右，可认为是正常宫内早孕。260.2-1周

5-50

1-2周

50-500

2-3周

100-5000

3-4周

500-10000

4-5周

1000-50000

5-6周

10000-100000

6-8周

15000-200000

2-3月

10000-100000

27HCG连续两次血β－HCG每两天增加的量小于66％，则宫外孕或宫内孕发育不良的可能性很大。对于宫外孕，由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低。每天升值较少。48小时上升不到50%。(但有一部分人最初的HCG上升正常)。28如果HCG增加速度非常快，而且在停经8周后随着子宫增大仍继续持续上升，可达10万到数百万国际单位。

表明有葡萄胎的可能，必须紧密监测。持续不下降292.B型超声检查：是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。完全性：增大子宫内“落雪征”，无孕囊或胎心搏动部分性：可见水泡状引起的图像及胎儿3、多普勒胎心测定:无胎心，仅子宫血流杂音4.病理检查：刮宫物病检确诊30处理迅速清除宫腔内容物：大管吸宫轻柔刮宫子宫大于孕12周：吸刮宫2次（隔1周）刮出物送病检31预防性化疗目前存在争议--利与弊

预防性化疗有减少葡萄胎恶变的作用葡萄胎的恶变率为10%--20%80%--90%的葡萄胎患者疾病能够自然缓解HCG测定能及时发现可能恶变的患者预防性化疗可能导致肿瘤的耐药性预防性化疗的毒副反应可以非常严重甚至致死。结论：预防性化疗不能常规使用对具有高危因素和随访困难者可考虑给予预防性化疗32葡萄胎恶变的高危因素血βHCG＞100000IU/L；子宫明显大于停经月份，黄素化囊肿直径＞6cm；年龄＞40岁者；33并发症及处理并发症大出血葡萄胎不全流产葡萄胎栓塞穿孔感染恶变卵巢黄素囊肿扭转止血抗休克手术切除化疗刮宫不宜过甚应用抗生素10%－20%清宫抗感染34并发症大出血

葡萄胎如未及时诊断、处理，可发生反复出血，宫腔积血，造成失血，也可在自然排出时有可能发生大流血。在已经贫血的基础上，可发生出血性休克，甚至死亡。故葡萄胎应做为急症处理，短期延误就有可能造成更多的失血，危害病人。

葡萄胎不全流产

自然流产或吸宫流产后，可能有残存水泡状胎块。葡萄胎病人入院前不长时间自然流产者，能承受清宫手术者，应立即清宫。排出时间长者，有感染征象者，应用抗生互控制数日后进行清宫。

35葡萄胎栓塞

水泡状胎块可随血运转移或游走至身体其他部位，最常见的是肺和阴道，并可在局部形成出血灶。小量栓子或未经严密检查，有可能自行消退。国内报告，1例因用催产素引产而引起葡萄胎广泛性肺转移，发生肺小动脉痊挛综合征，死于肺水肿，心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同于恶性肿瘤转移，能被自身免疫抑制而消失。目前发现后仍以实行化疗为好。子宫穿孔：葡萄胎时子宫壁很薄很软，因此吸刮宫时易发生穿孔，为了防止穿孔，第一次清宫时，不宜刮宫过甚，疑有残存，可在1周后行第2次刮宫。

36感染：反复阴道出血，容易引起感染，术前可给抗生素，一旦发生感染，可根据细菌培养及药敏试验，积极应用抗生素治疗。恶变

成为侵蚀性葡萄胎或绒癌。恶变率约为10%～20%。卵巢黄素化囊肿蒂扭转

多发生在葡萄胎排出后。发生蒂扭转时，应立即手术切除扭转的子宫附件。

37βHCG正常回归曲线清宫后8周降至阴性最长不超过12－14周。持续性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3个月，HCG未降至正常，呈持续阳性，多数发生恶变。

葡萄胎恶变：胎块完全排空后3个月，HCG未降至正常或又上升，或出现肺或阴道转移。38随访1、血HCG测定：清宫后每周一次至连续3次正常；正常后：每月随访1次，至少半年每半年1次，共随访两年。

1次/周×3月→1次/2周×3月→1次/月×6月→1次/半年×1年。共随访2年。2、注意转移症状：阴道流血咳嗽咯血阴道结节3、其他项目：妇检胸片B超4、严格避孕1－2年，宜用外用避孕套。（宫内节育器-穿孔或混淆子宫出血的原因。雌激素类避孕药有促进滋养细胞生长的作用,不宜采用,,）

39预后完全性葡萄胎排空后

15%侵犯子宫

4%发生转移部分性葡萄胎

4%发展为持续性葡萄胎一般不转移40=葡萄胎的护理41病例分析28床，刘静，女性，23岁，1－0－0－0，因“停经56天，下腹胀痛4天，b超示葡萄胎4-16拟“葡萄胎”入院。入院查体：T37.0℃P80次/分R20次/分BP115/65mmHg，有恶心、呕吐早孕反应，胃纳差，二便尚调，舌紫暗、苔薄白、脉沉迟而涩

专科检查:外阴已婚式,阴毛呈倒三角形分布,阴道畅,粘膜正常,宫颈无举痛，无接触性出血,无抬举痛,宫体前位,增大如孕2个月大小,表面光滑,质地软,活动度可,轻压痛,附件区未触及异常包块,无压痛。42辅助检查：B超（2011－04-16）：宫体增大，内部回声均匀，宫腔内见大小73*26cm妊娠囊，（孕囊的标准大小应该是停经天数-正常月经周期+5)囊内未见胚胎，胎盘附着子宫前壁，部分呈暴风雪样改变，大小47*21cm。血HCG＞200000mIU/ml。血常规：血红蛋白98.5，中性78.3尿常规：白细胞168个/微升，﹢﹢诊断：鬼胎（阳虚血淤）部分性葡萄胎43做好术前准备，于4-17行吸宫术，术中吸刮出组织物及血液约100ml，见小水泡术中感宫壁粗糙，刮出物见水泡样组织，手术顺利，术后子宫收缩好，予抗感染、缩宫等治疗。44葡萄胎诊断依据病史：停经后腹痛体征：子宫增大变软，刮出物刮出物见水泡样组织。辅助检查：血HCG）＞200000mIU/ml。B超：子宫内膜增厚不均、宫内孕囊样回声，胎盘附着子宫前臂壁，部分呈暴风雪样改变。病理：45护理评估社会、心理状况46护理诊断有感染的危险：与贫血，清宫术及机体抵抗力下降有关。预感性悲哀：与切盼胎儿，又被明确诊断为葡萄胎有关。恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受清宫术有关。知识缺乏：缺乏疾病的信息及随访知识有关。47护理目标病人情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。病人无感染发生病人了解葡萄胎疾病的知识，能陈述随访方法及其重要性。48护理措施一、一般护理：妇科一般常规护理。二、心理护理：评估患者焦虑的程度，用恰当的方法针对性地进行疏导。耐心讲解治疗方法与治疗效果，列举成功的病例，帮助病人树立战胜疾病的信心。鼓励家属对患者多加关心、爱护。49三、对症护理阴道出血的护理：观察腹痛及阴道流血情况，检查阴道排出物内有无水泡状胎块组织，并保留会阴垫，以评估出血量及排出物的性质。大失血者，密切观察血压、脉搏、呼吸等，建立静脉通路，做好输液、输血的准备。预防感染50观察有无转移症状，