天然药物化学第二十七章肾上腺皮质激素类药

天然药物化学第二十七章肾上腺皮质激素类药[概述]

肾上腺皮质激素是肾上腺皮质分泌的各种类固醇的总称。按生理作用分为三类：①盐皮质激素（如醛固酮、去氧皮质酮）：由球状带分泌，主要影响水盐代谢，增加肾脏远曲小管和集合管对钠离子的重吸收和钾离子的排泄（保钠排钾），临床少用，主要用于慢性肾上腺皮质功能减退症。2021/4/272②糖皮质激素（如氢化可的松和可的松）：由束状带分泌，主要影响糖、脂肪、蛋白质代谢，药理剂量时作用广泛。③性激素（如去氢异雄酮和雌二醇）：由网状带分泌。2021/4/273[化学结构]2021/4/274[构效关系]（1）C3的酮基，C4-5的双键及C17的-β醇羟基是保持生理功能所必须的基团；（2）糖皮质激素的C17上有-OH，C11上有=O或-OH；（3）盐皮质激素的C17上无-OH，C11上无=O或有O与C18相联；（4）C1-2有双键或C6引入-CH3则抗炎作用增强,水盐代谢降低。如泼尼松龙；（5）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强，水盐代谢更弱。如地塞米松、曲安西龙。（6）C6,C9同时引入-F，抗炎作用和水盐代谢作用都明显。如氟轻松。2021/4/275一、分泌调节糖皮质激素的分泌受ACTH的调节。正常人糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，凌晨开始上升，上午8~10时氢化可的松血浓度到高峰，然后逐渐下降。午夜12时最低。第一节糖皮质激素2021/4/276下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质调节系统2021/4/277糖皮质激素的作用与化学结构有关系，其特征在甾核C11上有氧或羟基，分别是可的松和氢化可的松，对其改造，可合成一系列衍生物。[常用药物]口服、注射：可的松、氢化可的松、强的松、强的松龙、地塞米松、倍他米松等外用：倍氯米松、氟轻松2021/4/278[体内过程]

口服、注射均可吸收，90%与血浆蛋白结合（其中80%与CBG结合），肝中浓度较高，肝代谢、肾排泄。氢化可的松一次给药作用维持8-12小时。如

可的松肝转化氢化可的松泼尼松肝转化泼尼松龙严重肝病时只宜用经转化后的如氢-考或泼尼松龙。与酶诱导剂合用时需加大糖皮质激素用量。2021/4/279二、生理效应1.糖代谢：升高血糖。2.蛋白质代谢:3.脂肪代谢：大剂量长期使用可增高血浆胆固醇含量，脂肪重新分布。激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，使四肢脂肪减少，使脂肪重新分布面部、上胸部、颈背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水牛背”。糖皮质激素在维持血糖的正常水平和肝、肌糖原含量方面起着重要作用。能增加肝、肌糖原含量而升高血糖。(1)促进糖原异生；(2)减慢GS分解；(3)减少机体组织对GS的摄取和利用。促进胸腺、肌肉、骨等组织蛋白质分解、抑制其合成。超生理剂量可导致肌肉萎缩,久用可致生长缓慢和伤口愈合延缓等。2021/4/27104．水和电解质代谢：潴钠排钾、低钙。与噻嗪类合用易引起低钾血症。另外，促进肾脏排钙、抑制小肠吸收钙，长期大量使用导致骨质疏松。2021/4/27111.抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：强大、非特异性；无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。三、药理作用2021/4/2712对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。抑制炎症体征的同时，也降低机体防御功能。2021/4/27131.抑制磷脂酶A2：抑制PLA2活性,使炎症介质（前列腺素、白三烯等）的生成与释放减少；2.稳定溶酶体膜：减少水解酶的释放，减轻细胞和组织的损伤性反应;

3.收缩血管，降低毛细血管的通透性[作用机制]糖皮质激素与靶细胞胞浆内的受体（G-R）相结合，影响参与炎症的一些基因转录而抑制炎症过程的某些环节：2021/4/2714抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集抑制吞噬细胞功能6.抑制某些与炎症有关的细胞因子生成7.抑制一氧化氮合酶，使一氧化氮生成减少8.抑制炎症后期肉芽组织的增生抑制成纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。如白介素、肿瘤坏死因子、巨噬细胞集落刺激因子等，2021/4/27152.免疫抑制与抗过敏⑴抗免疫机制：

①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；

②破坏和解体淋巴细胞；

③小剂量抑制细胞免疫；④大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。⑵抗过敏机制：免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺、五-羟色胺等，糖皮质激素可减少过敏物的释放。2021/4/27163.抗内毒素作用提高机体对细菌内毒素的耐受力，缓和机体对内毒素的反应，减轻细胞损伤，缓解毒血症。

注意：①不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；2021/4/27174.抗休克机制：①是抗炎、抗毒、抗免疫的综合结果。②降低血管对某些缩血管活性物质（AD、NA、加压素、血管紧张素）的敏感性。解除小血管痉挛，改善微循环。③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成。2021/4/27185.影响血液与造血系统增强骨髓造血功能，使Rbc、Hb、Bpc、嗜中性粒细胞、纤维蛋白原增加，缩短凝血时间；使嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞减少。6．允许作用糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。例：增强儿茶酚胺血管收缩作用，胰高血糖素的血糖升高作用。2021/4/27197.其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。（2）中枢兴奋：大量长期应用可引起激动、失眠等2021/4/2720【临床应用】1.肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。2.严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺结核：一般不用；2021/4/2721Q&A:1.中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药?

用糖皮质激素作辅助治疗，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，有助于病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。2021/4/27223.防止某些炎症的后遗症如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。2021/4/27234.休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。2021/4/27245.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。2021/4/27256.血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。7.皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣等。2021/4/2726[不良反应]1.长期大剂量应用引起的不良反应（1）肾上腺素皮质功能亢进（库欣综合症）由于过量GCS引发水盐\脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。2021/4/27272021/4/2728（3）消化系统并发症刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。（2）诱发或加重感染糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。2021/4/2729（4）骨质疏松、延缓伤口愈合

减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合（5）延缓生长抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎2021/4/2730（6）神经精神异常：可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。（7）白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。2.停药反应（1）肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少，引起的。2021/4/2731

突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①长期用药需逐渐减量停药;②停药前加用ACTH或采取隔日给药。

停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。（2）反跳现象2021/4/2732[禁忌症]抗生素不能控制的病毒、真菌等感染、活动性结核病、胃或十二指肠溃疡、严重高血压、动脉硬化、糖尿病、角膜溃疡、骨质疏松、孕妇、创伤或手术修复期、骨折、肾上腺皮质功能亢进症、严重精神病和癫痫、心或肾功能不全。当适应症和禁忌症同时存在时，全面分析，权衡利弊、慎重决定。一般病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。

2021/4/2733[用法和疗程]1.大剂量突击疗法：用