第八章尿生成和排出

第八章尿生成和排出(二)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)（掌握）RAAS的组成

组成：

血管紧张素原（多肽）血管紧张素Ⅰ（十肽）血管紧张素Ⅱ（八肽）血管紧张素Ⅲ

醛固酮分泌球旁细胞肝脏肾上腺皮质球状带转换酶氨基肽酶等肾素1.AngⅡ调节尿生成的功能肾上腺皮质球状带血[K+]↑、[Na+]↓肾素血管紧张素原AngⅢAngⅠAngⅡ醛固酮ACTH

转换酶②促进近端小管重吸收Na+；③较高浓度→入球小动脉强烈收缩→GFR↓；④引起系膜细胞收缩，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP释放。①AngⅡ的生理作用：①近端直接：Na+重吸收↑小管间接：A出收缩→肾小球毛细血管血压↑→

GFR↑→肾小管周围毛细血管血压低→重吸收↑②GFR低浓度：A出收缩→变化不大高浓度：A入收缩→GFR↓

系膜细胞收缩→Kf↓→GFR↓③VP分泌↑④醛固酮分泌↑直接间接2.醛固酮的功能肾上腺皮质球状带进入远曲小管、集合管的主细胞醛固酮1、增加Na+的重吸收。2、Na+重吸收增加使Cl-和水的重吸收也增加。3、促进K+的排出。保钠保水排钾

机制：醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞浆内形成激素-受体复合物细胞核内调节特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白管腔膜上的Na+通道↑，ATP合成↑；管周膜上Na+-K+泵活动↑保Na+、排K+、保H2O3.肾素分泌的调节（1）肾内机制：

（2）神经机制：（3）体液机制：肾A的灌注压↓小管液中的Na＋↓入球小A的牵张感受器致密斑（+）肾素↑GFR↓等_交感N＋球旁细胞β受体肾素↑急性失血NE、E、PG肾素释放AngⅡ、VP、心房钠尿肽、内皮素、NO＋-NE

肾动脉压↓入球小动脉牵张感受器致密斑感受器肾血流量↓

球旁细胞肾交感N兴奋↑GFR↓远曲小管[Na+]、[Cl-]↓NE和EPGE2循环血容量↓心房容量感受器动脉压力感受器肾素↑反射性—+-++++NEβ受体肾素分泌的调节肾动脉压↓循环血量↓(-)入球小A牵张感受器致密斑感受器（+）交感神经（+）→血管紧张素Ⅰ→→→球旁细胞肾素→肝血管紧张素原血管紧张素Ⅲ血管紧张素Ⅱ醛固酮血管紧张素转换酶氨基肽酶心输出量↑保Na+保水排K+循环血量↑血管收缩外周阻力↑BP↑肾上腺皮质球状带②促进近端小管重吸收Na+；③较高浓度→入球小动脉强烈收缩→GFR↓；④引起系膜细胞收缩，Kf↓→GFR↓；⑤刺激VP释放。血[K+]↑或血[Na+]↓

肾素－血管紧张素－醛固酮系统对水盐代谢的调节NE↑(+)β受体（三）心房钠尿肽适宜刺激：

（-）肾素、VP、醛固酮的分泌心房肌合成释放

心房钠尿肽利尿、排钠抑制集合管重吸收NaCl血管平滑肌胞质Ca2+↓入球小动脉舒张水钠重吸收↓来源：作用：系膜细胞舒张GFR↑Kf↑水重吸收↓心房受牵拉、ACh、NE、VP、高血钾三、尿生成调节的生理意义（一）在保持机体水平衡中的作用

尿生成调节→体液的容量激素：VP、醛固酮、心房钠尿肽（二）在保持机体电解质平衡中的作用

+和K+的平衡：醛固酮、ANP、球-管平衡

2+的平衡：甲状旁腺激素（PTH）←血磷↑（三）在保持机体酸碱平衡中的作用体内缓冲酸碱最重要、作用最持久的是肾第六节清除率

通过测定不同性质的内源性或者外源性物质清除率，来间接反映肾脏的泌尿功能。一、清除率的概念和计算方法清除率（clearance,C）:

两肾在单位时间（每分钟）内能将一定毫升血浆中所含的某种物质完全清除，这个能完全清除某物质的血浆毫升数，就称为该物质的清除率。PxUx*VCx=∵尿中的物质均来自血浆∴Ux*V=Px*CxUx：尿中该物质的浓度（mg/100ml）V：每分钟尿量（ml/min）Px：血浆中该物质的浓度（mg/100ml）Cx:物质X的清除率【例如:测定Na+的清除率】V=1ml/minUNa=280mmol/LPNa=140mmol/LCNa=U*V/P=280*1/140=2ml/min表示肾每分钟清除了2ml血浆中所含的所有Na+。每分钟排出某物质的量

（UX×V）＝每分钟肾小球滤过量-

肾小管重吸收量（Rx）+肾小管分泌量（Sx）

每分钟肾小球滤过量=GFR*PxUx*V=GFR*Px-（Rx）+

Sx二、测定清除率的意义(一)测定肾小球滤过率（GFR）1、菊粉清除率

菊粉可由肾小球自由滤过，又不被肾小管重吸收与分泌，其清除率可代表肾小球的滤过率。UIn*V=GFR*PInPInUIn*VCIn=GFR=125mg/100ml*1ml/min1mg/100ml==125ml/min2、内生肌酐清除率血浆肌酐浓度（mg/L）尿肌酐浓度（mg/L）*尿量（L/24h）

内生肌酐清除率=[正常值]80～120ml／min【临床意义】

①判断肾小球损害的敏感指标

急性肾小球肾炎

Ccr减低至正常的50%以下，血清尿

素、肌酐仍为正常。

②估价肾功能的损害程度

肾功能损害：<80ml/min

肾功能不全代偿期：51-80ml/min

肾功能不全失代偿期：20-50ml/min

肾功能衰竭期：<20ml/min

尿毒症终末期：<10ml/minUx*V=RPF（肾血浆流量）*Px=660ml/min（代表有效的肾血浆流量）CPAH594ml/minRPF==90%0.90(二)测定肾浆血流量、滤过分数和肾血流量

如果血液中某种物质通过肾脏一次后，则完全被清除，这种物质的清除率代表肾血浆流量。碘锐特、对氨基马尿酸基本符合这种条件。肾A有10%供给肾单位以外的组织，即没有滤过、重吸收、分泌RPF660ml/minGFR125ml/minFF===19%1-45%660ml/minRBF==1200ml/min血细胞比容：45%2.测定滤过分数FF、肾血流量(RBF)（三）推测肾小管的功能

1.清除率＜125ml/min该物质被重吸收或重吸收＞分泌

2.清除率＞125ml/min该物质被分泌出来或分泌＞重吸收

3.清除率=0→全部重吸收（四）自由水清除率（CH2O）

是用清除率的方法定量测定肾排水情况的一项指标，即对肾产生无溶质水（又称自由水）的能力进行定量分析的一项指标。∵血浆中全部溶质形成血浆的晶体渗透压∴血浆全部溶质的清除率=渗透单位清除率（Cosm）无溶质水浓缩尿=等渗尿量-被吸收的纯水稀释尿=等渗尿量+血浆中清除的纯水尿液：等渗尿+纯水即V=Cosm+CH2OCH2O=V–Cosm=V-Cosm=Uosm*VPosm参考值-25～-100ml/h=（1-Uosm/Posm）VUosm*VPosm【意义】CH2O为正值示肾脏排水量多，肾稀释能力；

CH2O为负值代表肾脏保留水分，肾浓缩能力；

CH2O为0，表示尿液为等渗。如持续为0，表示肾脏浓缩稀释功能严重减退。用TcH2O（自由水重吸收量，作为肾小管保留水分的能力）

第七节尿的排放

膀胱逼尿肌与尿道内括约肌由两组神经支配：1.盆神经（副）：其兴奋→ACh→M受体→逼尿肌收缩尿道内括约肌舒张支配尿道外括约肌的神经：3.阴部神经（躯）：一、膀胱和尿道的神经支配其兴奋→NE+β→膀胱逼尿肌舒张

NE+α→尿道内括约肌收缩2.腹下神经（交）：二、排尿反射（熟悉）

尿的生成是持续性的,但尿的排放是间断性的,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。

当膀胱内尿量＜300ml时，膀胱内压基本保持稳定；当膀胱内尿量＞300～400ml时，膀胱内压急剧上升。盆N阴部N膀胱内尿量↑→内压骤然↑膀胱壁牵张感受器（+）骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩盆N盆N正反馈尿道内括约肌舒张尿液进入后尿道阴部N传出冲动↓尿道外括约肌松弛尿液排出体外阴部N

二、排尿反射脑干（±）大脑皮层（－）1.无张力膀胱：膀胱的传入神经受损，膀胱充盈的传入信号不能传至骶段脊髓，则膀胱充盈时不能反射性引起张力增加。故膀胱充盈膨胀，膀胱壁张力下降，称无张力膀胱。2.溢流性尿失禁：膀胱过度充盈时，可发生溢流性滴流，即从尿道溢出数滴尿液。三、排尿异常（熟悉）3.尿潴留:膀胱内尿液充盈而不能排出。

(损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿道阻塞)4.尿失禁:主观意识不能控制排尿。常见脊休克之后

(初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系)5.遗尿