III期非小细胞肺癌治疗标准及进展

III期非小细胞肺癌治疗标准

及进展复旦大学附属肿瘤医院傅小龙2012年07月07日，沈阳1非小细胞肺癌临床期别的构成比（来自于美国国家癌症数据库资料）（1998年到2006年，有临床分期资料的NSCLC共813302例）JThoracOncol.2010;5:29–332内容III期NSCLC的分类各类III期NSCLC的治疗模式局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准局部晚期NSCLC治疗进展3TNMCLASSIFICATION200220092009IVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIAIIIAT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0bbbaaaIIAIIBIBIIBIIAIVIVIVIVM1IVIIIBIIIBIIIB

IIIBT4IVIIIBIIIAIIIAIIBT3IVIIIBIIIAIIBT2IVIIIBIIIAIIAIAT1M1N3N2N1N0IB4III期NSCLC分类IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移5病人数5YOS备注Port15348%肺叶内含BAC或不同病理类型患者剔除，肺叶内结节数目多少不影响预后Trousse25648%若N1-35yOS30%1AnnThoracSurg2007;83:397-4012EurJCardiothoracSurg2008;33:99-103同一肺叶内播散手术后疗效6肺尖癌治疗策略限制手术切除的原因：1）纵隔淋巴结转移（预后差的因子）2）血管侵犯，3）神经侵犯，4）椎体侵犯单纯放疗放疗+手术诱导化放疗+手术肺尖癌第一次评估第二次评估诱导化放疗化放疗化放疗手术治疗策略演变目前的治疗策略JCO200725313-8JCOG98067手术绝对禁忌手术相对禁忌远处转移N2orN3(对侧锁骨上淋巴结)椎体侵犯超过50%背丛神经受侵犯食管或气管侵犯N1orN3(同侧锁骨上淋巴结转移)锁骨下动脉受侵犯椎体侵犯<50%颈动脉和锥管动脉受侵椎间孔内受侵犯8AnnThoracSurg2008;86:368-375目的：根据SEER数据库资料分析T4手术治疗方法和疗效变化。材料和方法：1992到2002年，SEER数据库中伴T4的IIIbNSCLC进入本分析结果：13077例T4的IIIbNSCLC进入分析。其中接受手术1177例，占9%。纵隔镜使用率20%并无随时间变化而变化

纵隔淋巴结清扫术从10%提高到29%（P<0.001）。

新辅助治疗从4%提高到8%（P=0.04）

5年生存率从15%提高到35%。死亡危险性随着以下因素增加而增加：年龄；肿瘤大小；N2/N3；亚叶切除。纵隔淋巴结清扫和使用新辅助治疗能提高疗效。结论：部分T4患者可以选择手术作为初始的治疗方法。TrendsintheOperativeManagementandOutcomesofT4LungCancer9III期NSCLC分类IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移10手术切除基本原则术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定；胸外科医生要多参加针对肺癌治疗的多学科讨论和会议；肺叶切除以解剖性切除为首选；非解剖性切除（段切或楔形切除）选择的条件：1)可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除;2)周围型结节≦2cm，并至少满足以下条件之一：a）组织学类型为单纯细支气管肺泡细胞癌；b）CT上所见结节的≧50%以上为毛玻璃样改变；c）肿瘤倍增时间长（≧400天）。N1和N2淋巴结必须切除并标明位置，N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴结清扫术。

11手术切除定义完全切除:a)所有切缘，包括支气管，动脉，静脉支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性；b）行系统性淋巴结清扫（必须包括六组淋巴结，其中3组来自于肺内和肺门，3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结）；c）淋巴结无结外侵犯；d）最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性。不完全切除：a）切缘肿瘤残留；b）淋巴结结外侵犯；c）淋巴结阳性但不能切除（R2）；d）胸膜腔或心包积液癌细胞阳性。不确定切除：所有切缘均阴性，但出现下列情况之一者：a）淋巴结清扫未达到上述要求；b）最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性；c）支气管切缘为原位癌；d）胸膜腔冲洗液为阳性。1213Adjuvantchemotherapy,withorwithoutpostoperativeradiotherapy,inoperableNSCLC:twometa-analysesofindividualpatientdata5年OS60%64%P<0.00015年OS29%33%P=0.009Lancet20103751267-7714NCCN2012V215术后状况分类及术后放疗建议手术不完全切除（a、切缘肿瘤残留；b、淋巴结结外侵犯；c、淋巴结阳性但不能切除（R2））术后放疗需要做手术切除状态不确定（a、淋巴结清扫未达到上述要求；b、最高组纵隔淋巴结切除，但病理为阳性）多数情况下需要加术后放疗手术完全切除术后放疗？？165年总生存率作者病人数手术手术+PORT随机研究VanHouette22443%24%TheLungCancerStudyGroup230无显著差异Stephens(MRC)308无显著差异Dautzenberg(GELA)72843%30%Debevec74无显著差异Feng36841%43%Mayer15520%30%非随机研究Lally(SEER)(N2)1987N220%27%ANITA(N2)106N2（观察组）17%21%118N2（化疗组）34%47%wang（2011N2）221例30%(125)36%(96)

lu（2010N2）18314.4%（79）30.5%（104）

Omur(2010各期)98左侧肺癌≧54Gy伴高死亡率Laurence(2011各期)1533D较2D提高了局部控制率

17III期NSCLC分类IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移18病例1：62岁男性，非小细胞肺癌一般情况好，分期为CT2PN2M0NSCLC适合于行肺叶切除术者19IJROBP201078（4）969-74变量治疗意见备注治疗方法单纯放疗单纯手术单纯同步化放疗化放疗后手术诱导化放疗+手术手术+化疗手术+放疗手术+化疗+放疗局部放疗剂量30Gy/2W内45-50Gy/5W内54Gy/12D内(CHART)60-70Gy/6-7W74Gy/7.5W放疗技术2D3DIMRT重粒子SBRT1187711118295198无一致性意见1部分选择性病人部分选择性病人新辅助放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量根治性同步化放疗的放疗剂量呼吸移动需要管理1-3：通常不适合4-6：可能适合7-9：通常适合20III期NSCLC综合治疗策略Operable(Ⅲa3):Inductionchemo

RTOrdefinitiveconcurrentchemoRTNoprogression:SurgCT

RTProgression:RT

CTDefinitiveconcurrentchemoRTINT0139Lancet2009374379-86EORTC08012JNCI200799442–5021III期NSCLC分类IIIa-0：T3N1或T4N0-1IIIa-1:切除标本中最后病理证实N2转移IIIa-2：术中确认单个N2淋巴结转移IIIa-3：术前分期检查（纵隔镜、穿刺或PET）诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa-4：术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移（CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯，有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）IIIb：N3淋巴结转移22Inoperable(Ⅲa4/Ⅲb):联合优于单纯放疗：Finnish，NCCTG，CALGB，IGR-French同步优于序贯：RTOG9410，WJCOG同步前后新和辅助价值：CALGB39801，SWOG90199504,HOGLUN，LampIII期NSCLC综合治疗策略RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrentInductionCT?Consolidation?

23IJROBP2007Nov15;69(4):993-1000

结论：在无肺不张和阻塞性炎症存在条件下，诱导化疗后所换来的正常组织放疗受量降低并不明显，可能要冒着局部复发风险增加的危险。MVP*2VP*1CHART放射治疗何时用？24CombinedchemoradiotherapyregimensofpaclitaxelandCarboplatinforlocallyadvancednonsmallcelllungcancer:ArandomizedphaseIIlocallyadvancedmulti-modalityprotocolCT→RTCT→CCRTCCRT→CT中位生存1312.716.3中位PFS9.06.78.71年生存率57%53%63%3年生存率17%15%17%JCO200523(25)5883-589125JClinOncol25:1698-1704,2007InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB26JClinOncol25:1698-1704,2007结果：最大治疗副反应（≧IV级的）A组26%，B组40%中位生存期：A组12个月B组14个月结论：1）诱导化疗增加了副反应未提高疗效2）两组疗效均较差，需要审视该综合治疗化疗方法InductionchemotherapyfollowedbychemotherapycomparedwithchemotherapyaloneforregionaladvancedunresectablestageIIINSCLC:CancerandlekemiaGroupB27局部晚期NSCLC同步放化疗后巩固化疗

能否带来获益？一项文献的汇总分析YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.28研究方法与结果研究方法：通过Pubmed系统检索1995年1月1日-2011年10月31日上发表的评价同步放化疗治疗局部晚期NSCLC生存的II/III期试验研究结果：共检索到41项研究：III期研究7项；II期研究34项；共45组有巩固化疗25组(N=1707)；无巩固化疗20组(N=1740)两组临床分期、体力状态、组织学类型、性别、中位年龄可比YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.29基线特征无巩固化疗有巩固化疗P平均数标准差平均数标准差年龄0.222中位年龄(岁)61.72.760.63.2性别0.633女性(%)22.012.523.812.9组织学鳞癌(%)47.69.943.712.20.261腺癌(%)35.68.936.012.50.904分期0.665IIIA(%)35.719.233.218.4IIIB(%)63.319.366.318.6PS(%)0.652046.425.742.919.9150.421.752.916.024.37.04.411.5YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.30治疗情况两组计划TRT剂量可比同步阶段，两组均有80%-90%的患者完成化疗/放疗无巩固化疗有巩固化疗P平均数标准差平均数标准差同步阶段预计TRT剂量(Gy)62.855.9962.703.500.958完成TRT患者(%)85.6510.8989.187.660.285完成化疗患者(%)86.1513.0379.1614.470.142巩固阶段预计CCT周期数--2.290.91-完成CCT周期的中位数--1.880.90-完成CCT周期的平均数--1.530.64-31影响中位生存的因素研究特征总患者数中位OS(月)P值平均数标准差临床研究0.980II期3419.365.91III期1119.314.27化疗方案0.480CDDP2918.935.77CBDCA1620.115.08时期0.0221995-20001216.403.802001-20051419.084.872006-20111921.416.15地区0.035亚洲2221.125.97非亚洲2317.654.5332研究结果：中位OSYamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.CCT-:无巩固化疗CCT+:有巩固化疗33亚组分析：有巩固化疗vs.无巩固化疗HR(95%CI)巩固化疗更好无巩固化疗更好10.52HR(95%CI)P阶段地区临床研究总计0.98(0.84-1.13)0.7571995-20002001-20052006-2011亚洲非亚洲II期III期1.15(0.82-1.60)0.4280.96(0.72-1.29)0.7910.91(0.68-1.22)0.5430.84(0.68-1.04)0.1051.01(0.83-1.24)0.8911.03(0.84-1.26)0.8020.94(0.77-1.16)0.566YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.34研究结果：毒性3-5级毒性无巩固化疗有巩固化疗P平均数标准差平均数标准差中性粒细胞减少(%)50.5028.4145.3624.410.634白细胞减少(%)58.1033.1254.7022.400.743食管炎(%)14.7914.6815.9712.170.776肺炎(%)7.976.937.0567.300.674治疗相关死亡(%)2.302.041.962.680.628YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.35研究讨论与结论本项基于发表文献的汇总分析未能证明巩固化疗能够改善局部晚期NSCLC的总生存除了临床研究外，不应推荐同步放化疗后的巩固化疗出乎意料的是，整个治疗过程中两组的毒性可比，可能的解释是实际巩固化疗的周期数低于预计根据基因改变，将分子靶向治疗结合到该治疗模式中可能是未来临床研究的方向需要评估巩固化疗影响的临床研究YamamotoS,etal.2012ASCOAbstract7000.36局部晚期NSCLC脑预防性放疗的临床III期研究（RTOG0214）IIIa或IIIb根治性治疗取得CR,PR或SD者分层随机临床分期（IIIa/IIIb)病理类型（鳞癌/非鳞癌）治疗（手术/非手术）PCI30Gy/15F，3W观察组PCI的开始时间：根治性治疗后16周内观察指标：OS计划入组：1058例，实际入组356例，因为入组慢而提前终止。JClinOncol201129:272-278.37356例患者中340例可以进行疗效评价。38结论：PCI能降低局部晚期患者的脑转移发生率，但不能提高生存疗效。39JClinOncol201129:279-286Neurocognitivefunction(NCF)：Mini-MentalStatusExamination(MMSE),ActivitiesofDailyLivingScale(ADLS)HopkinsVerbalLearningTest(HVLT)QOL：EORTC-QLQC30orQLQBN20结果：两组病人的生活质量无差异性。在MMSE和ADLS方面：两组间也无差异性但：在HVLT方面，患者回忆功能有明显下降40III期NSCLC治疗IIIa-0：手术或新辅助化疗（和/或放疗）+手术IIIa-1:手术+术后化疗±放疗IIIa-2：手术+术后化疗±放疗IIIa-3：新辅助化疗（和/或放疗）+手术（新辅助治疗有效而且不以全肺切除为代价）同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIa-4：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）IIIb：同步化放疗（诱导化疗价值不明确，巩固化疗有一定价值）41内容III期的分类各类III期NSCLC的治疗模式局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准局部晚期NSCLC治疗进展4243Postoperativeradiotherapyfornon-smallcelllungcancer:Resultsofthe1999-2001patternsofcarestudynationwideprocesssurveyinJapan

Lungcancer200756357-62目的：调查日本国内实施术后放疗的具体技术参数材料和方法：采用两步筛选取样法，从全日本556中心中选择76家627例接受放疗NSCLC进入本研究，其中术后放疗99例项目病人数手术类型：叶切，全肺切除，段切病理类型：鳞癌，腺癌，大细胞癌，腺磷癌术后病理分期Ia，Ib，IIa，IIb，IIIa，IIIb，缺省值78，12，947，43，7，24，5，9，8，45，20，8病人基本资料44项目病人数项目病人数模拟方法：CT模拟常规模拟CT+常规模拟不明治疗技术AP-PA斜野三野3维其他不明射线60Co<6MV

6MV不明26382679121221529641剂量处方等剂量线点剂量总剂量

3000CGy3001-40004001-50005001-60006001-7000不明纵隔总剂量每天每野照射放疗野同侧肺门同侧纵隔对侧肺门对侧纵隔同侧锁骨上对侧锁骨上89116493761500083%8086968302245IJROBP201076（4）1106-1346术后放疗范围确定的依据：

＃5（主肺动脉窗)转移4.2％（3/72)＃6（主动脉弓旁）转移1.4％（1/72）72例右肺癌PET显示第5，6组纵隔淋巴结转移情况淋巴结右上右中右下左上左下左肺右肺1L0.0320.0130.0110.2020.0490.1250.0191R0.2340.1570.0660.0500.0580.0540.1522L0.0180.0470.0210.1400.0880.1140.0292R0.2700.1870.1840.0550.0810.0680.2144L0.0180.0470.0210.1500.1220.1360.0294R0.2340.1750.1900.0450.0710.0580.20050.0000.0000.0000.0950.0700.0820.00060.0000.0000.0000.050.0.0500.0500.00070.1530.1530.2900.1660.2460.2060.1998L0.0000.0000.0000.0050.0300.0170.0008R0.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0059L0.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0009R0.0050.0050.0200.0000.0000.0000.01010L0.0000.0000.0000.1500.1200.1350.00010R0.1370.1050.0870.0120.0310.0220.10911L0.0000.0000.0000.5000.5950.5480.00011R0.4100.4550.5500.0000.0000.0000.47247左肺肺癌：2R、2L、＃3、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L（不包括1L，1R，3A，3P，＃8，＃9)右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R（不包括3A，3P，＃8，＃9和1L，1R，2L，4L)术后放疗靶区确定48IIIA(N2)期NSCLC术后放疗靶区合理性研究

复旦肿瘤医院的资料病人入选标准2005-2010年我院接受术后放疗患者（按照05年开始制定的靶区规范）术前未接受新辅助放化疗原发灶采取肺叶切除术，纵隔淋巴结摘除术或清扫术（至少清扫三站纵隔淋巴结），切缘为阴性，病灶无肉眼残留手术中未发现胸膜转移(M1)、大血管侵犯等(T4)术后病理证实IIIA(N2)期NSCLC4950例患者临床病理特征CharacteristicsPORT(n)性别女性男性2327年龄＜60岁

≥60岁3317手术肺叶切除袖式切除病理鳞癌腺癌腺鳞癌其它病变位置左侧右侧4733210621634cN分期cN0-1cN2cNxpT分期T1T2T3Tx181418926312N1累及情况N1+N1-不详32117N2站数单站多站不详术后化疗有无2025549150首次出现复发或转移表型47例患者随访到准确的生存状态信息37例患者出现治疗失败局部-区域复发：7例(19%)锁骨上淋巴结：4例纵隔淋巴结：2例纵隔+锁骨上淋巴结：1例远处转移：29例(78.4%)局部区域复发/远处转移：1例(2.6%)7例8处局部区域复发与放射野关系：胸腔内3处均在照射野内复发主动脉弓旁1例腔静脉后气管前2例锁骨上5处均在放射野外51术后适形放疗剂量：

阴性切缘：

50Gy，分割剂量1.8-2.0Gy淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：54-60Gy，分割剂量1.8-2.0Gy有肉眼可见残留病灶:可达70Gy，分割剂量1.8-2.0Gy52新辅助化疗：

铂与第三代化疗两药联合

不同病理类型对化疗药物有效性存在差异性??

新辅助化疗与放疗同步应用时，化疗方案以VP16+DDP方案所具有的经验最多，与放疗同步应用时新辅助化疗剂量为：VP1650mg/m2D1-5,29-33DDP50mg/m2D1,8,29,36。

53新辅助放疗：

RTOG9309/INT0139的放疗技术参数：

1）放疗靶区：主要包括原发灶，同侧肺门和隆突下淋巴引流区域以及CT上所显示的直径大于1cm的淋巴结及附近纵隔淋巴引流区域；

2）放疗剂量：常规分割，45Gy/25次/5周；

3）放疗与手术的间隔时间：大约3-5周。

JNatlCancerInst2007;99:442–5054同步化放疗推荐（NCCN2012）1、Cisplatin50mg/m2D1,8,29,36VP1650mg/m2D1-5,29-33同步放疗剂量61Gy（常规分割）（Preferred）2、Cisplatin100mg/m2D1,29Vinblastine5mg/m2weekly*5同步放疗剂量60Gy（常规分割）（Preferred）3、Paclitaxel45-50mg/m2weekly(滴注时间大于1小时)CarboplatinAUC=2同步放疗剂量63Gy/7周/34次（category2B）55同步化放疗（国内）Vp1650mg/m2d1-5,DDP50mg/m2d1,d8Q28Docetax65mg/m2D1,D22,DDP65mg/m2D1,D22Docetax20mg/m2QW*6w,DDP20mg/m2QW*6Paclitax45mg/m2Qw,CarpolatinAUC=2Qw56局部晚期放疗主要原则放疗范围建议对可见肿瘤病灶的累及野照射（原发病灶和转移的淋巴结）

IJROBP61(2)318-282005

JCO200725(35)5557-61AmJClinOncol.200730:239-44放疗剂量标准剂量60-66Gy,1.8-2.0Gy/F57常规模拟与CT模拟的比较常规模拟CT模拟图像获得常规X光透视CT扫描，虚拟透视图像显示单一，平面任意切面，三维显示等中心确定骨性标志，气腔等系统自动确定模拟过程患者始终保持治疗位完成CT扫描后可离开靶区及危险器官图像获取常较差清晰显示，任意角度射野间关系不能显示不同角度任意显示计划设计简单复杂，多野非共面图像处理、融合功能无有剂量计算、DVH简单，误差大，无复杂，误差小，有动态图像

有无，DRR图像质量差成本

低,直接显示病人与治疗床关系高，无法显示58肿瘤处分剂量的给予给予的方法：1）靶区内某一点2）包饶靶体积的等剂量面3）允许一定靶体积低于处方剂量

肿瘤靶区的处方剂量：剂量应给在PTV上，而不是CTV上剂量应处方在PTV的平均剂量水平（ICRU83）对靶区的剂量均匀性做适当的限制59肿瘤剂量处方报告部分：ICRU处方剂量点（处方剂量及点或体积定义方式）PTV的D95，D98，D2包括100%PTV和CTV的剂量D100PTV，CTV内最高，最低和平均剂量获得处方剂量PTV,CTV的百分数V100分割剂量,分割次数60器官剂量限制（常规分割）脊髓肺心脏食管背丛神经Max≦50GyV20≦30-35%,V5≦70%;MLD≦20GyV40≦80%,V45≦60%,V60≦30%Mean≦35GyMean≦34Gy,Max≦105%处方剂量Max≦66GyNCCN2012V261V20≤20％0％V2021-25%7.1%V2026-30%25%V20≥31%42.9%化放疗同步治疗（-GTV）V20≤20%8.7%V20=21-25%18.3%V20=26-30%51%V20≥31%85%放疗方法：常规分割超分割1.5/次，2次/天推荐剂量：IJROBP200355110-5

IJROBP2006641100-5

V5≤42％3％V5>42%38%IJROBP2006661399-1407MLD<16GyV10≤50%5.7%V10>50%29.2%NTCP≤4.2%1.4%NTCP>4.2%43.5%放疗方法：常规分割RadiationOncology2010,5:35化放疗同步治疗（-GTV）(中国人资料)62目的：非小细胞肺癌同步化放疗时，正常肺组织剂量如何限制材料和方法：2002年6月到2006年12月，97例III期NSCLC接受同步化放疗。正常肺：双侧肺：右肺+左肺-PTV；右侧肺/左侧肺：右侧肺-PTV/左侧肺-PTV正常组织剂量限制：V20≦31%,V30≦18%,MLD≦20Gy放射性损伤评价标准：CTC3.0,II级及以上的肺损伤为观察指标级别病人数077162537405(致死性)2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy63V20V30MLD无放射性损伤组19.5(6.6)13.1(4.9)13.9(6.4)有放射性损伤组22.5(7.6)15.5(5.3)14.7(3.6)P0.1210.0960.687界值放射性损伤(%)PV20(一侧肺)≦52%>52%9%4650.003V30(一侧肺)≦39%>39%8%38%0.004MLD(一侧肺)≦22>227%23%0.04Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys201076110-115AddingipsilateralV20andV30toconventionaldosimetricconstrainispredicitsradiationpneumonitisinstageIIIa-bNSCLCtreatedwithcombinedmodalitytherapy64

术前放疗(未扣除GTV或PTV)(来自于食管癌材料)

V5<70%;残余正常肺的体积（接受放疗剂量<5Gy）：2000-3000ccIJROBP200664(3)692-699术后放疗(-GTV)V20≥20%：3/6V20＜20％：0/15V13≥23%：3/6V13＜23％：0/15MLD≥10：3/8MLD＜10：0/13

IntJClinOncol.200611(1):55-965全肺切除条件下如何掌握？V5<60%,V20<4-10%，MLD<8Gy,IMRT照射技术，胸膜间皮瘤全肺切除术后IntJRadiatOncolBiolPhys2008;71:1143-115066内容III期的分类各类III期NSCLC的治疗模式局部晚期NSCLC同步化放疗治疗标准局部晚期NSCLC治疗进展67RTOG0617:ConventionalvsHighDoseRT(3dConformal)±C225RANDOMIZERT:60GyPaclitaxelCarboplatinCetuximabRT:74GyPaclitaxelCarboplatin

CetuximabPaclitaxelCarboplatinX268ASTRO20116970结论74Gy的高剂量组因为未显示生存上获益而关闭了。研究仍然保留着60Gy剂量组观察C225疗效。两组治疗副反应相似提示有较高生存的临床因素包括：60Gy剂量组，非鳞癌和小GTV目前尚无明显原因来解释74Gy组的此临床表现71依据正常组织耐受量的个体化治疗结论：依据正常肺和脊髓放疗剂量限制值，从剂量学分析，TCP在各个体化治疗组均有提高。其中以BID(MTD)组为最高。Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys2008711103-111072依据正常组织耐受量的个体化治疗JClinOncol201028:1380-1386166例不能耐受手术或局部晚期NSCLC（I48例;II16例;IIIa35例;IIIb64例;IV3例）材料和方法：给予肿瘤最大剂量所依赖的正常组织器官剂量限制值：正常肺19Gy脊髓54Gy诱导化疗92例(55%)，未用化疗74例(45%)结果：肿瘤所接受的平均剂量：64.8Gy±11.4Gy/25+-5.8中位随访时间：31.6个月，急性反应：III级21.1%，IV级2.4%后期损伤：III级4.2%，IV级1.8%中位生存时间21个月，1年生存率为68.7%，2年生存率：45%结论：根据正常组织器官剂量限制条件来个体化给予肿瘤最大剂量放疗并序贯应用化疗疗效与同步化放疗疗效相近。正常组织急性和后期副反应可以接受。需要前瞻性研究来确定此个体化治疗的价值。73放疗：时间剂量分割改变理由：以往化放疗同步治疗经验I期NSCLC的SABR经验JClinOncol201028:2181-2190.74三维适形大分割放疗联合序贯化疗治疗局部晚期NSCLC的Ⅱ期床试验目的：观察大分割放疗毒副反应和治疗效果材料和方法：2006年4月到2008年4月，34例III（IIIa16，IIIb18）中位年龄65（36-74）岁，男28，女6鳞癌17腺癌6其他11.RadiotherapyOncology201198304-875放疗3DCRT技术不进行选择性淋巴结照射剂量/分割：每周5次放疗，开始先采用2.5Gy/Fx，总量50Gy/20次；后改为3Gy/Fx（靶区不改变）。其中19例患者接受65Gy，15例患者接受68Gy化疗化疗方案为NP：NVB25mg/m2D1、8；DDP40mg/m2D1-3所有患者均接受2程诱导化疗巩固化疗：19例2程；12例1程；3例未进行76随访情况末次随访到2010年4月无失访所有患者的中位随访时间为20（4-48）个月目前仍有11例患者存活，存活患者的中位随访时间为36（33-48）个月20例死亡病例中，20例死于肺癌，1例死于脑梗，1例死于其他肿瘤（胃癌），还有1例死因不明。无1例死于治疗毒性77放疗相关毒性毒性分级12345放射性肺炎9（26.5%）9（26.5%）1（2.9%）00肺纤维化22（64.7%）0000胸水（良性）13（38.2%）2（5.9%）000支气管狭窄3（8.8%）1（2.9%）000放射性食管炎020（58.8%）2（5.9%）00食管狭窄02（5.9%）000心包积液（良性）4（11.8%）0000放射性皮肤损伤9（26.5%）2（5.9%）000按CTCAE3.0版本评价78总生存情况中位生存时间：19月1年生存率：67.6%2年生存率：35.3%3年生存率：31.8%79TKI药物在晚期NSCLC应用中积累了一定经验也发现了一些对TKI药物的优势人群。不适合于做化疗的局部晚期患者采用IRESSA和放疗联合应用

CALGB30106JClinOncol2006;24:(abstr7046).不适合于做化疗的局部晚期患者，erlotinib与放疗联合应用（60Gy/30次），同步后erlotinib维持治疗6个月。

JCO2008;26:(abstr7563).不适合于同步化放疗局部晚期NSCLC能否放疗TKI联用？80与易瑞沙同步应用的放疗耐受剂量的剂量递增试验研究者：樊旼,傅小龙,蒋国梁81治疗方案组放疗吉非替尼*辅助性吉非替尼治疗154Gy/27Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天256Gy/28Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天358Gy/29Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天460Gy/30Fx250mg/天,口服放疗结束后每天口服250mg，连服60天*吉非替尼：放疗开始第一天开始同期服用。82不良反应G1G2G3G4G5皮疹14(35%)10(25%)---脱皮5(13%)----口轻溃疡-4(10%)---肺炎12(33%)17(42%)--1(3%)食管炎/吞咽困难7(18%)6(15%)3(8%)--恶性/呕吐3(8%)3(8%)---腹泻1(3%)1(3%)---白细胞减少3(8%)----血红蛋白减少3(8%)----胸腔放疗联合易瑞沙治疗

的毒性反应（40例）83JThoracOncol.2010;5(9):1382-90预后好组：治疗前体重减轻<5%和PS=0-1两个疗程化疗（泰素+卡铂）+同步化放疗+IRESSA，IRESSA巩固到进展或出现II级以上损伤出现预后差组：治疗前体重减轻>=5%和或PS=2两个疗程化疗（泰素+卡铂）+放疗同步IRESSA，IRESSA巩固到进展或出现II级以上损伤出现84JThoracOncol.2010;5(9):1382-90结果：2002年5月到2005年4月，63例患者进入本研究因为SWOG0023研究结果二提前中止研究。

治疗副反应较历史上的化放疗同步治疗未见提高中位PFS中位OS

预后差组（21例）：13.4个月19个月预后好组（39例）：9.2个月13个月

治疗疗效与EGFR和KRAS的基因突变状况不相关

8586OSArmA21MArmB25MJClinOncol201129:3120-3125.87