冠脉长病变的处理

冠脉长病变的处理林英忠广西壮族自治区人民医院

2021/3/111长病变的定义长病变狭窄>50％狭窄节段长度10~20mm弥漫长病变病变长度>20mm2021/3/112泊肃叶定律（Poideuile’slaw）血流=

ΔP：跨病变压力阶差

r：狭窄段最小管腔半径

η：血粘度

l：病变长度2021/3/113弥漫长病变特征多见于糖尿病和老年患者近、远端血管直径相差较大→选择球囊和支架困难远端血管直径较小→非CABG较好的适应证常合并成角、钙化、小血管，易累及侧枝血管斑块负荷重→撕裂和夹层PCI成功率低、并发症发生率高、再狭窄率高2021/3/114病变特点*

短病变长病变P值（n=817）(n=100)左前降支（%）37560.002不规则病变（%）3947NS钙化病变（%）23360.002血栓病变（%）6170.0001开口病变（%）1319NS慢性和闭塞病变（%）5140.0006*短病变：<20mm；长病变：>20mmKokura纪念医院的经验2021/3/115长病变的介入技巧及器械选择（一）导引导管左侧：AL-2、EBU、XB、Voda、Qcurve右侧：XBRCA、XBR、AL-1导引导丝好的推送杆支持力尖端不宜过硬合并钙化：亲水涂层导丝or强支撑力导丝or伴行导丝技术2021/3/116长病变的介入技巧及器械选择（二）球囊：半顺应性、外径小、跟踪性好、推送杆同轴性、支撑良好球囊直径的选择弯曲血管：参考血管直径：球囊直径=1：0.8~0.9较直血管：参考血管直径：球囊直径=1：1标准球囊（20mm）:先扩张病变远端，分段扩张压力要逐渐增高长球囊（30~40mm）:球囊要跨越病变，即覆盖硬化斑块与无病变血管交界处2021/3/117长病变的PTCA技术2021/3/118特殊球囊在长病变介入治疗中的应用2021/3/119长病变的介入技巧及器械选择（三）支架：合理化支架植入小血管弥漫长病变：残余狭窄<30%且远端血流好→不放支架血管直径>3.0mm，残余狭窄>30%或内膜长撕裂→DES支架覆盖整个病变局限性回缩或夹层→短支架,即点状支架DES长度选择应采取全病变覆盖策略：从“无病变”区到“无病变”区，两支架间重叠3~4mm2021/3/1110长病变和弥漫病变的治疗方法长病变(≥20mm)≥3.0mm<3.0mm无/轻/中度钙化重度钙化无/轻/中度钙化再狭窄De-novo支架旋磨长球囊长球囊广泛夹层残余狭窄>50%支架推荐单个长支架2021/3/1111长病变的临床评价球囊成形术支架植入术冠状动脉旋磨术准分子激光冠脉成形术2021/3/1112PTCA治疗不同长度病变后的介入成功率和急性闭塞率TanK,etal.Clinicalandlesionmorphologicdeterminantsofcoronaryangioplastysuccessandcomplications:Currentexperience.JAmCollCardiol1995;25:855-8652021/3/1113M-HEARTSTUDYTheM-HEARTinvestigators.JAmCollCardiol1991;18:647-6560.3-2.93.0-4.64.7-7.07.1-28.02021/3/1114不同长度病变PTCA术后的即刻和随访结果（Kokura纪念医院的经验）病变长度

<10mm10-20mm>20mmP值成功率（%）9585740.0001再狭窄率（%）2747630.0001即刻增加（mm）1.50±0.541.61±0.601.50±0.40NS后期丢失(mm)0.53±0.830.96±0.911.05±0.790.00012021/3/1115长病变中支架数量与再狭窄的关系4个支架3个支架2个支架1个支架再狭窄率（%）病变长度（mm）0102030400.20.30.40.52021/3/1116支架置入治疗长病变的研究作者年份患者/病变内容支架设计再狭窄率（%）Ellis等199231/31多支架PS64Maiello等199589/108病变长度≥20mmPS,GR,Wiktor35Yoloi等1996131/136病变长度>20mmPS,GR,Wallstent44.1Gaxiotla等1997163/163多支架PS22Kobayashi和DiMario等1997185/234长病变（>20mm）多支架48Pulsipher等199773/-≥3枚支架未定义27.4Hamasaki等1997-/451病变长度≥15mmPS,Cordis31Moussa等1997-/258≥2枚支架PS29Nageh等200182/85病变长度≥20mmWallstent,NIR46，26Williams等1999-/182病变长度≥20mmWallstent412021/3/1117TULIP研究

IVUS(n=73)CAG(n=77)P值支架长度(mm)42350.02平均每个病人支架数1.41.1<0.01术后的最小病变直径(mm)3.02.80.026个月后病变直径(mm)1.81.50.046个月后再狭窄率(%)38450.04二次再狭窄率(%)20350.056个月后再次血运重建(%)6160.0456个月后主要不良事件(%)12300.045IVUS与造影指导下放置支架的比较2021/3/1118引入DES支架后再狭窄率明显下降RestenosisRate(%)PTCAStentDES2021/3/11192021/3/1120SIRIUS-Restenosisvs.StentLength

In-Stent23.529.736.744.352.41.01.72.64.16.5ControlSirolimus2021/3/11212021/3/11222021/3/11232021/3/11242021/3/11252021/3/11262021/3/1127结论雷帕霉素洗脱支架（SES）较紫杉醇洗脱支架（PES）更适合用于冠脉弥漫长病变的介入治疗

KimYH.LongDES-IIinvestigator,Circulation,2006;114:2148-21532021/3/11282021/3/11292021/3/11302021/3/11312021/3/1132VeryLateST?>6motoreflectriskofSTafterPlavix®stoppedLateSTSAT24hoursto30days24HoursST=stentthrombosis;SAT=subacutestentthrombosis;LST=latestentthrombosis;VLST=verylatestentthrombosis.AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.ThrombosisCanOccurAnytime

Post-StentImplantationAcuteST1to6months(onPlavix)2021/3/11332021/3/1134新一代DES支架

（EndeavorDESSystem）2021/3/1135EndeavorDESSystemPCTechnologyDrug:

ZotarolimusStentDeliverySystemDriverCobaltAlloyStent2021/3/1136EndeavorClinicalProgramOverview 9m2yr3yr4yrENDEAVORIENDEAVORIIENDEAVORIICAENDEAVORIIIENDEAVOR

IVENDEAVORPKSingleArmFirst-in-Man

(n=100)

4yr1:1RCTvs.BMS

(E=598,D=599)PK(n=106)

3yrContinuedAccessSingleArm(n=296)2yr3:1RCTvs.Cypher®

(E=323,C=113)2yr1:1RCTvs.Taxus®(E=773,T=775)

12moPharmacokineticStudy(n=43)

9moSingleArm(n=99)

9moENDEAVORJapanE-FIVEOpenLabelSingleArm(n=8000)USPostApprovalPROTECT1:1RCTvs.Cypher(E=4400,C=4400)OpenLabelSingleArmStudy(n=2000)ProposedO