心肌梗死的护理

心肌梗死病人的护理

2014.08心内二WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方>南方男性>女性脑力劳动>体力劳动患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病2007年著名相声演员侯耀文死于2005年著名小品演员高秀敏死于2006年一代相声宗师马季死于

心肌梗死心肌梗死

临床表现

诊断治疗

护理病因及发病机制定义心肌梗死定义冠状动脉病变的基础冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血1h以上心肌缺血性坏死常见死因：心律失常（室颤）AMIOMI冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆心肌梗死

病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛高血压年龄性别肥胖职业饮食遗传因素A型性格者次要危险因素：劳累情绪激动饱食寒冷吸烟排便用力诱因临床表现先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。

心律失常低血压和休克心力衰竭疼痛全身症状胃肠道症状＊症状疼痛

为最早出现的最突出的症状。有发热，体温可升高至38℃左右，持续约1周。伴心动过速或过缓。全身症状

胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气亦不少见。以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

心律失常

休克

如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。心力衰竭

主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。

血压除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。

并发症

乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合征心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）AMI病变与心电图关系经典观念：T波倒置：心肌缺血ST段抬高：心肌损伤病理性Q波：心肌坏死坏死型Q波改变一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。动态性改变在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波ST段抬高AMI心电图的动态演变数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线；数小时～2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，此后大多永久存在

如果急性心肌梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。

数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。门诊时心电图溶栓前后心电图对比

此病人出现溶栓后心动过缓心肌梗死的定位诊断

心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。除常用的12导联外，可增加V7、V8、V9导联，进行综合分析，则可更全面的定位。1.前间壁梗死V1—V32.前壁梗死V3——V53.广泛前壁梗死V1——V54.下壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF5.后壁梗死V7——V96.侧壁梗死Ⅰ、aVL、V5、

V67.右心室心肌梗死V3——V5RAMI心肌坏死标记物目前使用指标：肌红蛋白肌钙蛋白I或T（cTnI、cTnT）肌酸激酶同工酶CK-MB以往使用指标：肌酸激酶CK天门冬酸氨基转移酶AST乳酸脱氢酶LDH不同指标特点与价值：肌红蛋白：AMI后出现最早cTnI、cTnT：特异性最高CK-MB：升高程度能较准确判断梗死范围高峰出现时间可判断溶栓治疗是否成功标记物升高时间高峰时间恢复时间肌红蛋白

2h12h24~48h

cTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14dCK-MB4h16~24h3~4dCK6h24h3~4dAST6~12h24~48h3~6dLDH8~10h2~3d1~2w心肌梗死诊断要点临床表现心电图心肌酶谱具备3条标准中的2条心肌梗死心梗治疗要点■一般治疗

■再灌注心肌■消除心律失常■控制休克■治疗心衰■药物治疗

2一般治疗休息

解除疼痛3吸氧124入CCU监测1.休息卧床环境探视↓刺激↓面罩给氧2.吸氧2-3天间断或持续吸氧硝酸异山梨酯硝酸甘油吗啡哌替啶3.解除疼痛

4.CCU监测图电心血压呼吸体温监护室(CCU)监测3～5天再灌注心肌2.溶栓疗法

3主动脉-冠状动脉旁路移植术1经皮冠状动脉介入治疗利多卡因胺酮碘非同步直流电除颤阿托品消除心律失常安装临时心脏起搏器同步直流电复律控制休克PCI术或搭桥术升压药补充血容量纠正酸中毒血管扩张剂治疗心衰治疗心衰吗啡利尿剂抗血小板、抗凝药物硝酸酯制剂β受体阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂药物治疗降血脂药物可提高心肌水平的再灌注，减少溶栓后的血栓性再闭塞和再梗死。对有出血倾向、活动性溃疡、血压过高、严重肝肾功能不全、新近手术创口未愈者禁用。扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量扩张周围血管，减轻心脏负荷

硝酸酯制剂①硝酸甘油②硝酸异山梨酯作用降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量.起病早期应用可防止梗死范围扩大，改善急、慢性期的预后。不宜应用低血压、支气管哮喘、心动过缓、Ⅱ度或以上房室传导阻滞注意事项小剂量开始，以免引起低血压，停用时应逐步减量钙通道阻滞剂

效果与β受体阻滞剂类似血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

有助于改善恢复期心肌的重塑，降低心衰发生率，从而降低病死率。如不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂，可选用血管紧张素Ⅱ阻滞剂如氯沙坦，缬沙坦。降血脂药物首选他汀类阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等贝特类菲诺贝特、苯扎贝特一般晚间口服一次，主要降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），甘油三酯（TG），降低血液粘稠度。治疗目标水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）最佳方案：溶栓溶栓目的：1尽早充分开放相关的冠脉2尽早抢救濒临死亡的心肌细胞，保存左室功能3降低死亡率4预防缺血和梗塞的延展和复发

溶栓治疗的适应症溶栓治疗的禁忌症适应症※相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间<12小时，患者年龄<75岁※ST段显著抬高的心梗患者年龄>75岁，可慎重考虑※ST段抬高的心梗发病时间已达12-24小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑绝对禁忌证

（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。溶栓后可出现的心律失常溶栓前观察立即置病人入住ccu，常规给与吸氧，持续心电监护，备好除颤仪，吸引装置及抢救药品。消除病人紧张情绪，嘱病人绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。立即建立两条以上静脉通道，一条选用静脉留置针，另一条可根据血管情况选择。因瑞替普酶与肝素有配伍禁忌，不能经同一通道用药，同时也方便多渠道补液及应用抢救药物。用法溶栓时观察瑞替普酶每支18MU,我们常用18MU每次，溶于10ML注射用水，溶解时不可剧烈震荡，以免活力降低，产生大量泡沫，使药液难以抽尽，影响剂量准确；3min缓慢静脉注射完毕，间隔30min后再取18MU同上静推。准确记录用药开始和完毕的时间，同时观察有无渗出严密观察心电监护，当心肌溶栓得到再灌注时易发生心律失常，备好除颤仪及抢救药品。溶栓监测指标持续心电监护有无心律失常发作；溶栓后2h内每30min描记ECG一次，观察ST-T回降情况严格按照时间采血，监测APTT及心肌酶酶峰变化。观察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点，血尿，便血，呕血，鼻出血及病人意识情况。再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）护理评估病史

患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料

身体评估意识状态生命体征心脏听诊

实验室及其他检查1、疼痛:胸痛2、活动无耐力3、有便秘的危险4、心律失常5、潜在并发症：有出血的危险6、知识缺乏

护理诊断/问题护理措施疼痛的护理活动无耐力有出血的危险心律失常有便秘的危险心肌梗死的护理

知识缺乏疼痛的护理1.饮食与休息2.给氧3.心理护理4.止痛治疗的护理5.溶栓治疗的护理4-12小时流质饮食低脂低胆固醇清淡饮食，少量多餐饮食休息体力精神绝对卧床环境安静限制探视解释给氧间断或持续吸氧，以增加心肌氧的供应心理护理止痛治疗的护理遵医嘱应用止痛药物（硝酸甘油、吗啡、杜冷丁）观察药物疗效及不良反应溶栓治疗的护理建立静脉通道询问病史溶栓前检查观察用药后反应溶栓评估进行康复治疗的适应证解释合理活动的意义指导病人进行康复训练1234.活动无耐力训练时的监测指导病人进行康复训练根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数。若有并发症，则应适当延长卧床时间第1周内前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动运动。协助做好口腔、饮食、卫生、大小便护理等。第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。开始起坐时动作应缓慢，防止体位性低血压第2周坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外走廊散步、做医疗体操第3周在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯第4周起若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术训练时的监测心电监测心率心电图血压出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心