医疗社会保险-世界大学城

医疗社会保险社会医疗保险医疗保险中的道德风险中国医疗保险制度经过60年的建设和发展，我国卫生服务体系不断健全。2008年底，我国拥有卫生机构27.8万个，另有村卫生室61.3万个，覆盖城乡居民的卫生服务体系已经基本建立建国初期，我们建立了公费医疗和劳保医疗制度。上世纪60年代，农村合作医疗制度建立。上世纪90年代，我国启动医疗保障制度改革。到2008年底,全国城镇基本医疗保险人数达到3.18亿人，参加新型农村合作医疗的农民有8亿多。我国基本医疗保障制度已基本覆盖城乡居民

医疗保险

医疗保险：是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。有二种：社会医疗保险和商业医疗保险医疗保险的两大职能：风险转移和补偿转移商业医疗保险分报销型医疗保险和赔偿型医疗保险：报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销。一般分门诊医疗保险与住院医疗保险；赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病，由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理医疗社会保险

医疗社会保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求而建立的社会保险制度

医疗社会保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征医疗保险中的道德风险

国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点当今世界医疗社会保险系统构成的基本形成是由保险方、被保险方、医疗服务供方(含药品商)和政府组成的立体的三角四方关系医疗保险中的道德风险自三个方面，一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构）

患者的道德风险对预防的忽视从而增加疾病发生概率：个人减少健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出患者的“过度消费”心理：患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象医疗服务提供者的道德风险医疗机构对医疗服务的垄断性：在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息，患者的被动地位非常明显医疗服务的过度供给创造了需求：来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。医疗卫生体制造成的道德风险“第三方支付”制度：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”；（2）在“第三方支付”制度下，由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构卫生资源配置不合理：我国医疗社会保险发展历程

1980年之前，通过政府的统一规划、组织和投入，我国形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的、布局合理的医疗卫生服务体系。在城市，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络1984年8月，卫生部起草了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。”从此医改启动，核心思路是放权让利、扩大医院自主权，基本上是复制国企改革的模式1992年9月，国务院下发的《关于深化卫生改革的几点意见》提到，拓宽卫生筹资渠道，完善补偿机制。鼓励采取部门和企业投资、单位自筹、个人集资、银行贷款、社团捐赠、建立基金等多种形式，多渠道筹集社会资金，用于卫生建设。遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格

1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定

1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》发布，提出改革城镇职工医疗保障制度。建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理，同时政府要切实解决好医疗机构的补偿问题。积极稳妥地发展和完善合作医疗制度。要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。力争到２０００年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡

2000年，国务院体改办、国家计委、国家经贸委、财政部、劳动保障部、卫生部等八部门发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出建立新的医疗机构分类管理制度。将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，享受相应的税收优惠政策。营利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上，把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、照章纳税

2008年3月10日，国务院总理温家宝主持召开国务院常务会议，审议《关于深化医药卫生体制改革的意见》，决定再次向社会公开征求意见2009年3月17日《关于深化医药卫生体制改革的意见》全文公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》内容

政府主导：维护百姓健康政府责无旁贷倾向基层：完善医疗服务体系农村和社区是重点全民覆盖：多层次的医疗保障体系覆盖城乡居民均等化：城乡居民均享受公共卫生服务公益性：为公立医院改革标定航向建立基本药物制度：减轻群众药费负担

我国医疗事业存在的问题政府投入不足，医药费用迅速上涨，老百姓负担加重：我国卫生总费用由１９８０年的１４３．２亿元猛增到２００６年的９８４３．３亿元，增长了６８倍，同期政府和社会投入由７８．８％下降到５０．７％，个人支出由２１．２％增加到４９．３％医疗资源分布不平衡，“看病难”突出：一些基层医院几天等一个病人，而病人在城市大医院却是几天也排不上号。大医院门庭若市，社区医院则门可罗雀；全国８０％的医疗资源集中在大城市，其中３０％又集中在大医院。农民缺医少药的状况还没有真正改变，不少群众长途跋涉，异地就医，增加了就医困难，也加大了经济负担医疗保障不完善：我国４４．８％的城镇人口和７９．１％的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。２００３年，中国农民的年人均收入为２６２２元，而平均一次住院要花去２２３６元；因没有医疗保障，城乡低收入人群常常会因为经济负担过重而放弃住院。调查发现，城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到４１％卫生工作中的“重医轻防”“重城轻乡”等弊端明显：我国卫生工作中的“重医轻防”“重城轻乡”等弊端明显，我国基层公共卫生机构功能弱化，县级以下公共卫生机构只有三分之一能够维持正常运转，另有三分之一甚至瘫痪。２００３年的“非典”暴露出我国公共卫生体系存在的严重缺陷公立医院趋利倾向明显：公立医院是我国医疗机构的主体，但面临着经费不足、自谋生路的压力。据了解，目前政府每年投入约占公立医院经费的１５％，其余部分都得靠挣钱自筹；医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张药价虚高：成本只有几十元钱的药品，经过定价、销售等环节后，到患者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高成为群众反映最强烈的问题之一。尽管多次降价，但老百姓感觉并不明显。据了解，２００７年，在医药纠风专项治理工作中全国分３批降低了７２６个品种药品价格，降价金额达１００亿元；2009年1月份降低人血球蛋白等34个品种规格生物制品零售价格、7月份降低头孢拉定等57个品种规格国产化学药品零售价格、11月降低氨苄青霉素等120个品种规格的部分中央定价的国产药品零售价格我国医疗社会保险制度的组成城镇职工基本医疗保险城市居民基本医疗保险

新型农村合作医疗保险城镇职工基本医疗保险制度

1998年12月，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险

基本医疗保险范围

城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工基本医疗保险费的缴纳

职工缴费一般为工资收入的2%，全部计入个人账户用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，其中30%左右划入个人帐户，剩余部分划入社会统筹基金医疗保险待遇项目医疗期疾病津贴：又称病假工资。职工患病或非因工负伤，停止工作满一个月以上的，停发工资，由用人单位按期工龄长短给付相当于本人工资一定比例的疾病津贴医疗待遇：规定范围内的药品费用，规定的检查费用和治疗费用，规定标准的住院费用患病或非因工负伤职工的医疗期

企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月、5年以上的为6个月；实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的为6个月；5年以上10年以下的为9个月；10年以上15年以下的为12个月；

15年以上20年以下为18个月；20年以上的为24个月患病或非因工负伤职工的医疗期待遇企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行企业职工非因工致残和难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会进行劳动能力的鉴定，被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同

不能享受医疗保险待遇的情形

违反规定到非定点医疗机构、零售药店就医购药因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的属于生育、工伤、交通、医疗事故的；施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的属于预防保健、康复、疗养的出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的医疗支付方式

预付制：

是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化再相应的调整。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等后付制：指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。我国长期以来采用的就是这种支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费

就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费文娱活动费以及其它特需生活服务费城市居民基本医疗保险制度

2007年04月10日国务院通过《城市居民基本医疗保险制度的试点方案》凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）

、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险采取个人和家庭缴费为主、财政对困难群体给予适当补助的筹资办法，重点保障住院和门诊大病等医疗支出

城市居民基本医疗保险制度设计城镇居民基本医险将把包括儿童在内的2亿多城镇非从业居民的医疗保障也纳入制度安排城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助缴费标准将参照各地经济发展水平，为城镇居民人均可支配收入的2%或以上城镇居民基本医疗保障制度，将争取能够达到制度规定内的医疗费用报销的50%以上、60%左右进城务工的农民也必须参加城镇职工基本医疗保险2007年城镇居民基本医疗保险试点在全国88个城市展开、参保人数达到4068万2008年试点扩大到全国一半以上城市2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民缴费标准对2007年试点城市的参保居民，政府各级财政每年按不低于40元给以补助；2008年财政补助标准将从现行的40元提高到80元

各地自行试点的政策，每人总体缴费基数标准为200元左右(包括个人缴费和政府补贴)

湖南首先在长沙、常德、湘潭和平江县试点，每年只需要支付不到300元医保费，就能够享受最高7万的医疗保险

湖南有一千多万人有资格参加城镇居民基本医疗保险，按规定：18周岁以下的学生、儿童每人每年只要缴纳60-80元，一旦患病，医保基金每年的最高支付限额可以达到5-7万。18周岁以上城镇居民每人每年缴纳200-300元，一旦患病就能获得每年最高2-3万的医保基金。而且，对于缴费人群，政府每年将以每年不低于人均40元给予补助；对非学生、儿童低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等城镇困难居民，政府每人每年还将再补助30元

大学生基本医疗保险《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围参保范围。各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生保障方式。大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决，大学生按照当地规定缴费并享受相应待遇，待遇水平不低于当地城镇居民

资金筹措。大学生参加城镇居民基本医疗保险执行属地中小学生居民医保缴费标准。2009年中央财政对部属高校学生按照每人每年80元给予补助，对地方所属高校学生按照每人每年40元给予补助；省、市财政按照隶属关系对所属高校学生按照每人每年40元给予补助。对家庭经济困难大学生个人缴费，由城市医疗救助资金再补助10元（湖南）；大学生每人每学年基本医疗保险筹资水平为100元。个人缴费和财政补助标准为：普通大学生个人缴纳20元，财政补助80元；城乡低保和重度残疾家庭的大学生，个人缴纳10元、财政补助90元（西安）医疗待遇。参保大学生享受属地城镇居民基本医疗保险住院和门诊大病医疗待遇。参保大学生住院医疗费补偿比例达到50%以上。对享受医疗补助后，个人住院医院费用负担仍过重的，按照城市医疗救助制度的有关规定给予救助。（湖南）新农村医疗合作保险

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度2003年低水平起步试点，探索新农合制度的有效形式；2005年筹资标准从30元提高到50元，并扩大试点范围；2007年进入全面推进阶段，覆盖率达到86%；2008年筹资标准提高到100元，实现全面覆盖

新农村医疗合作保险的原则自愿参加、多方筹资原则以大病统筹为主、兼顾一般门诊治疗原则以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度原则农村合作医疗筹资标准测算

要估算实际参加人数和住院率。估计有多少人参加本年度的合作医疗，能够筹集多少资金（含集体和财政扶持资金）

测算出合作医疗每年需支付的总费用

按需要支付的数额确定筹资标准

资金来源个人缴费：农民个人每年缴费标准不应低于20元集体扶持：一般应达到筹资总额的20%或更多，由村委会按所负担的村民数足额筹集，一次性交到地方政府健康保障资金管理部门政府资助：几个概念补偿起付线：为报销支付设定一个门坎，在起付线以上的费用才按比例报销，这样减少对低住院费用段的补助，将资金补助的重点放在对大病患者的补助；起付线的标准要适度，定得太低不起作用，定得过高会影响合作医疗的受益面补偿比例：合作医疗对参加人的医疗费用采取共付制，即与参加人共同承担风险责任，一方面根据合作医疗基金的补偿能力控制资金支出；另一方面，参加人在就医时自己交纳部分费用，可促使其合理选择医疗服务项目，减少浪费。一般认为，补偿比例超过医疗费用的80％，就可能造成浪费，补偿比例低于医疗费用的20%，就对患者帮助不大，补偿比例应定在住院费用的30%—40%为妥补偿封顶线：是指合作医疗对参加人的最高补助额，是合作医疗保障水平的象征。封顶线太高，得到补偿的人少，封顶线太低，也难以体现合作医疗的保障作用合作医疗补偿范围

门诊补偿：一般不超过家庭帐户存款住院补偿：参合农民用于住院发生的医药费用，按比例获得的补助大病补偿：主要解决参合农民因患重病或大病而引起返贫、致贫现象而进行的大病救助，防止和消除因病返贫、致贫现象发新农村医疗合作保险的形式

番禺模式：管、用分离---与商业保险合作：即政府拨款购买服务，通过公开招投标，授权中国人寿番禺支公司承办补偿等具体业务，改变了以往政府既当运动员、又当裁判的做法，使政府从繁杂的具体业务中脱离出来，专注于管理和监督，同时发挥专业公司服务网络、管理经验和专业技术人员的优势，建立区、镇、村三级便民服务网络，避免了一般商业保险给农民带来的高成本医疗保障。番禺模式主要的特点有：第一，保险公司以第三方管理者的角色，利用自身专业化管理优势介入新农合试点，创新基金管理模式，可以充分发挥政府服务和保险公司服务各自的优势，可以实现政府服务和保险公司服务的统一；第二，双方优势互补：通过“征、管、用”相分离的运作机制，创新了政府公共管理模式，转换了新农合的运作机制，避免外来因素对合作医疗制度的干扰，保证对所有参保人都公平、公正地给予住院医疗费用补偿，从而实现农民群众、政府、卫生行政部门、保险公司各方满意的局面佛山模式：城乡一体化---由社保部门主管：由于城市化程度较高，佛山市南海区的新农合是由社保部门管理的，2006年7月1日统一改为城乡居民基本医疗保险，除农民外，还把未参加职工医疗保险的城镇居民也纳入其中

云浮模式：“双档型”参保---由卫生部门主管：现行的新农合基金管理模式主要有独立管理模式、银行（信用社）管理模式和保险公司参与模式三种。大部分试点地区采取的是“小而全”的独立管理模式，即各地区建立一套完整独立的、自上而下的管理系统，并配合一整套软、硬件措施；部分地区采用了在银行（信用社）设置基金帐户，做到专户储存、专帐管理、专款专用；少部分地区在新农合基金的管理中引入了保险公司。虽然保险业参与有利于控制新农合的运行风险，有利于节约政府成本案例高某被某厂录用，双方签订了为期四年的劳动合同，约定试用期为四个月，待高某转正成为正式员工后再为高某办理各种社会保险。高某在试用期还没有结束时患病住院，经医院诊治一个月后仍未痊愈。住院期间，该厂停发了高某的全部工资，并以他在试用期内不能适应工作、不符合录用条件为由解除劳动合同。高某不服，向当地劳动争议仲裁委员会提出申诉，请求该厂收回解除劳动合同的决定，继续履行合同，并享受医疗期病假及相关的社会保险待遇。问：高某在试用期内可以享受医疗社会保险待遇吗？试用期是用人单位和劳动者为相互了解、选择而约定的不超过六个月的考察期。试用期是有条件解除合同的附期限法律规定，并非劳动者和用人单位确立劳动关系必须的考验期。因此不能以劳动者处于试用期而不承认其厂的正式职工，也不能剥夺其享受社会保险待遇的权利。虽然高某在试用期内患病，但按照劳动法规定：“劳动者在下列情形下，依法享受社会保险待遇：（一）退休；（二）患病、负伤；（三）因工伤残或者患职业病；（四）失业；（五）生育。”可见，该化肥厂应当在高某的试用期内为他办理各种社会保险。高某患病在试用期内，属于工作年限十年以下，本单位工作年限五年以下的，按规定应给予三个月的医疗期；该厂解除高某劳动合同的决定无效；补发高某住院期间的病假工资，补办其在试用期的劳动保险，并支付相应的滞纳金张贵三今年25岁，1前参加农村合作医疗保险，今年3月份，张贵由于和李某产生矛盾，在和李某的打斗过程中，头部受伤，住院15天，花去医疗费3万元，出院后，他来到当地的农合办，要求住院补偿。请问：张贵应该得到住院补偿吗？为什么？《云浮市农村居民住院补充医疗保险实施细则》规定，“被保险人患病住院治疗时，年内累计符合赔付范围的住院医疗费赔付起付线为4000元，赔付比例为50%，赔付最高限额年内累计为1万元，即在年内的住院费用，扣除不符合给付的费用后，累计超过4000元的，超过部分按50%的比例赔付，直至年内累计付足1万元为限”。和先生是云浮市农民，他在2004年参加新农村合作医疗保险，2006年6月由于心脏病住院28天，花去医药费31780元。根据相关规定，和先生何以获得多少住院补偿？骆全云、骆军武是父子关系，骆军武自小因患混合性面部血管瘤，于2005年10月24日至2005年11月24日在湖南省人民医院住院部整形外科住院治疗，同年11月24日骆军武在该院住院部办理了出院结算手续，该院住院部开具了金额为17896.3元的住院医药费收据及费用明细清单。同日，骆军武在长沙火车站，花200元钱购买了金额为27896.32元的假住院医药费收据和费用明细清单。2005年11月29日，骆全云持假收据到醴陵市新型农村合作医疗管理委员会办公室报销，获赃款5743.08元。2006年1月5日，骆全云利用同样手段，获赃款5848.94元。6月6日，骆全云再次持假住院费用收据和明细清单报销时，被工作人员识破。请问：骆全云、骆军武父子的做法将受到什么样的惩罚？这个案理结实目前农村合作医疗保险管理有哪些不足？国外社会医疗保险制度1883年强制性医疗保险在德国实行以来，现今世界大多数国家都实行了不同形式的社会医疗保险50年代以后，各国的医疗保险覆盖范围不断扩大，70年代，联邦德国的医疗保险已普及到全体国民的90%，由社会医疗保险基金支付的医疗经费占医疗总支出的78%；相应地日本为95%和85%；法国为98%和76%；意大利为91%和87%；瑞典为98%和91%；瑞士为89%和70%医疗保险费用巨额开支带来的社会经济压力日趋明显，80年代以来，各国在积极发展医疗保险计划的同时，也开始为摆脱医疗保险的困境而致力于探索医疗保险制度的改革出路。比如，德国1989年颁布《医疗保险改革法》，其中对病人负担费用和奖励作出具体规定：(1)使用固定费用制；(2)对1／3的医保药品实行定价支付，差额由患者负担；2／3的药品从1992年自付15%的费用，但最高限额为15马克；(3)某些治疗辅助用品和辅助疗法的费用由患者负担；(4)住院治疗，从1991年起由每天支付5马克提高到10马克，但以14天为限国外社会医疗保险制度管理体制

政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式，欧洲国家，尤以德国、法国最典型。其特点是：其一，政府不直接管理，只制定强有力的法律框架，并通过某个主管部门进行宏观调控；其二，在政府法律框架内，各机构有自主权：医疗保险部门负责筹集和管理资金、支付费用；卫生部门负责提供医疗服务，无论公立、私立医院都自主经营；其三，以市场调节为主：医、保双方各自独立，互相协商，通过签订合同、执行合同规定的服务内容及支付办法发生经济关系，保障受益人的健康。社会保障部门主管模式。特点是社会保障部门统一制定有关方针、政策；所有社会保障部门不仅负责筹集和管理资金，而且组织提供服务；以自己拥有的医务人员和医疗设施直接提供医疗服务，也从社会上购买部分医疗服务。多出现在拉丁美洲和其它发展中国家。这些国家开始实行医疗保险制度时，基本的医疗资源比较缺乏且分布不合理，采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级医疗服务，摆脱缺医少药的困境；利于控制医疗保险费用，可在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求。卫生部门主管模式。特点是国家医疗保险计划和政策通过卫生部来贯彻实施，卫生部门即负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。由国家财政资助的医疗保险制度一般采用这种模式，如英国、加拿大、瑞典、新西兰以及前苏联和东欧国家，美国联邦政府资助的老年医疗保险