68例感染性休克病人集束化治疗指标完成情况分析及持续质量改进

68例感染性休克病人集束化治疗指标完成情况分析及持续质量改进刘春霞;张坤;田溢卿;郝贵珍【摘要】［目的］分析影响重症医学科感染性休克集束化治疗方案有效实施的原因，提高感染性休克病人救治成功率.［方法］根据国家卫生计生委2015年版重症医学专业医疗质量控制指标中规定的感染性休克3h和6h集束化治疗完成率要求，统计我院重症医学科2015年1月-2017年1月68例感染性休克集束化治疗措施中3h、6h达标率情况,分析集束化治疗措施未能有效实施的原因.［结果］68例病人，感染性休克3h集束化治疗完成率为23.5%-98.5%;感染性休克6h集束化治疗完成率为29.4%-100.0%.［结论］感染性休克病人3h、6h集束化治疗完成率低，应加强对医护人员的培训，制定临床护理路径，提高感染性休克集束化治疗方案的依从性及感染性休克病人的救治成功率.【期刊名称】《护理研究》【年(卷)，期】2018(032)022【总页数】3页(P3605-3607)【关键词】感染性休克;集束化治疗;3h;6h;指标分析;影响因素;依从性;重症医学科;质量控制【作者】刘春霞涨坤;田溢卿;郝贵珍【作者单位】050051,河北省人民医院;050051,河北省人民医院;050051,河北省人民医院;050051,河北省人民医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5脓毒症是针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。感染性休克亦称脓毒症休克，指脓毒症病人尽管经过充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压在65mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上，血乳酸2mmol/L以上，病死率〉40%［1］。国内的一项研究显示，感染性休克发病率为8.2%，ICU病人的病死率为60.1%［2］。面对严重感染、脓毒症及感染性休克的严峻挑战，自2002年国际上多个医学研究组织的专家、学者宣布发起挽救脓毒症运动(survivingsepsiscampaign，SSC)。脓毒症及感染性休克指南也已历经3次更新，但脓毒症及感染性休克在重症病人中的发病率及死亡率长期居高不下。研究显示，脓毒症集束化方案的实施可明显改善脓毒症病人的病死率［3］，改善严重感染及感染性休克病人的预后［4］。但在感染性休克病人的救治过程中，应用指南推荐的治疗束的总体达标率为77.25%，且各项目间达标率差异较大，6h早期目标导向治疗(EGDT)的达标率仅为66.67%［5］。为规范临床医生对脓毒症及感染性休克病人的救治，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2015年4月13日下发〃国卫办医函〔2015〕252号文件，国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知”，附件2〃重症医学专业医疗质量控制指标(2015年版)”规范了感染性休克3h集束化治疗完成率和感染性休克6h集束化治疗完成率，以反映感染性休克的治疗规范性及诊疗能力。但集束化治疗过程中总体依从性偏低，对于指南推荐的治疗集束化各项目间达标率差异较大［6］，集束化治疗的有效实施与要求仍存在一定差距。本研究统计我院重症医学科感染性休克3h和6h集束化治疗完成率情况，分析不能有效完成集束化治疗的原因，并采取有效改进措施，收到了很好的效果。现报道如下。1资料与方法1.1临床资料选择我院重症医学科2015年1月一2017年1月收治的感染性休克住院病人68例，男50例，女18例，年龄33岁~99岁（73.53岁±15.15岁）。其中外科术后严重腹腔感染病人45例，重症急性胰腺炎病人5例，肺部感染、呼吸衰竭病人18例。1.2研究方法1.2.1纳入和排除标准感染性休克纳入标准：符合中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）的诊断标准［7］。排除标准：入住ICU6h内死亡、出院或中途终止治疗的病人。1.2.2严重脓毒症诊断标准严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）：①脓毒症所致低血压；②乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；③即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5mL/（kg・h）至少2h;④非肺炎所致的急性肺损伤且氧合指数＜250mmHg;⑤肺炎所致急性肺损伤且氧合指数＜200mmHg;⑥血肌酐水平＞176.8pmol/L:⑦胆红素＞34.2pmol/L;⑧血小板计数＜100x109/L;⑨凝血障碍（国际标准化比值＞1.5）。1.2.3脓毒症休克诊断标准脓毒症休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。1.2.4集束化治疗方案依据中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会〃国卫办医函〔2015〕252号”国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）通知。感染性休克3h集束化治疗是指感染性休克诊断后3h内完成:①测量乳酸浓度；②抗菌药物治疗前进行血培养；③给予广谱抗菌药物；④低血压或乳酸24mmol/L给予30mL/kg晶体液进行目标复苏。感染性休克6h集束化治疗是指在3h集束化治疗的基础上完成：①低血压对目标复苏效果差立即予以升压药；②脓毒症休克或乳酸24mmol/L容量复苏后仍持续低血压，需立即测量中心静脉压(CVP)和中心静脉氧饱和度(ScvO2)；③初始乳酸高于正常病人需重复测量乳酸水平。1.3评价指标1.3.1感染性休克3h集束化治疗完成率指入ICU诊断为感染性休克并全部完成3h集束化治疗的病人数占同期入ICU诊断为感染性休克病人总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。1.3.2感染性休克6h集束化治疗完成率指入ICU诊断为感染性休克全部完成6h集束化治疗的病人数占同期入ICU诊断为感染性休克病人总数的比例。不包括住ICU期间后续新发生的感染性休克病例。2结果68例感染性休克病人3h集束化治疗方案中各指标完成情况(见表1)表168例感染性休克病人3h集束化治疗各项指标完成情况(n=68)指标按时完成例推迟完成例未实施例完成率％测量乳酸浓度671098.5抗菌药物治疗前进行血培养2204632.4给予广谱抗菌药物4820070.6低血压或乳酸24mmol/L给予30mL/kg晶体液进行目标复苏1605223.568例感染性休克病人6h集束化治疗方案中各指标完成情况(见表2)表268例感染性休克病人6h集束化治疗各项指标完成情况(n=68)指标按时完成例推迟完成例未实施例完成率％给予升压药6800100.0测量CVP4402464.7测量ScvO22004829.4重复测量乳酸水平2024629.42.3抗菌药物应用达标情况1h内完成6例，3h内完成48例，3h未完成20例，1h达标率为8.8%,3h达标率为70.6%。2.4护床比与抗感染药物给予时间的关系(见表3)表368例感染性休克病人抗感染药物给予时间与当日护床比情况(n=68)当日护床比1h完成例3h累积完成例3h未完成例1h达标率％3h达标率％(2.5~3.0):152947.342.62:111531.522.11.5:104130.05.93讨论集束化治疗是按照循证医学证据和指南，结合医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下将有效的治疗措施逐步实施的过程。但目前临床医生对于集束化治疗的普遍知晓率及具体实施率方面仍存在很大的提升空间［6］。在设定个体目标依从率超过80%的前提下，对一个改进的束目标在研究期间平均依从率能从77.8%提高到99.1%［8］。因此，针对集束化治疗中的各个分目标采取针对性的措施能提高感染性休克集束化治疗的目标完成率。感染性休克导致组织灌注不足的主要临床标志就是低血压与乳酸水平的增加。因此，乳酸监测、液体复苏和抗菌药物的使用成为集束化治疗的关键环节［9］。本研究显示，感染性休克集束化治疗方案中乳酸监测达标率为98.5%，个别不达标原因为：病人在转入重症医学科前1h刚测量了乳酸，且病人循环稳定。液体复苏用胶体液代替晶体液，复苏液体剂量不足等比较普遍，低血压或乳酸24mmol/L给予30mL/kg晶体液进行目标复苏不理想，主要考虑与以下因素有关：①医生选择胶体液作为复苏液体；②病人已经存在水肿、CVP212mmHg，病人经济状况差等原因导致无法建立脉搏指示连续心排出量监测(PICCO)等其他评价病人血容量状态的手段，目标监测性容量复苏有困难；③病人转入ICU前已经进行过补液治疗，但是策略不同等。重症医学科质控指标要求感染性休克确诊3h内予以广谱抗菌药物，SSC2014指南推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗。本研究中，病人确诊感染性休克3h内予以广谱抗菌药物达标率70.6%,1h内予以广谱抗菌药物达标率仅为8.8%，远远没有达到要求。分析认为与以下因素有关：①医护人员血培养标本留取意识差；②存在血培养标本留取以体温为导向的偏见；③医生忙于置管、开立医嘱和分析病情，疏于对血培养标本留取的关注等。医护人员的意识和依从性差、护床比低、病历转入延迟是主要原因。在对感染性休克病人的救治过程中，尽早完成血清乳酸水平的检测及采集血培养等病原学标本，可以更加合理地指导临床治疗，从而降低感染性休克病人的病死率［3］，而临床研究中发现，重复测量乳酸水平并不理想，主要与以下因素有关：①病人已出现心率下降，血压、尿量恢复正常，意识、精神状态好转，四肢温暖，毛细血管再充盈时间＜2s等复苏有效的标准；②医生想为病人节约费用；③病人的整体状况趋于稳定，医生认为不需要复查乳酸；④距离交接班前常规复查血气等情况的时间较近，中间就不再复查等。感染性休克病人因个体差异，各家医院监测手段不同，综合参考各项指标，制定个体化的复苏方案，才能最终拯救脓毒症病人［10］。Micek研究表明，通过教育和培训等多种途径可以提高临床医生的依从性［11］。通过教育，改进诊断和治疗，促进绩效，改进脓毒症集束化治疗方案实践，可降低脓毒症的病死率［3］。本研究中影响CVP和ScvO2监测的因素：①护士主动监测CVP的意识差；②紧急情况下或其他原因导致的股静脉置管或病人带入PICC导管，不能进行CVP测量；③抢救护理措施集中，致使CVP测量延迟。而病人未置入适宜的中心静脉导管，如紧急情况下或其他原因导致的股静脉置管或病人带入PICC导管，不能抽取中心静脉血，进行ScvO2测量；医生查ScvO2的意识差；带入的单腔中心静脉导管正在进行大剂量血管活性药物输注，不宜断开输液进行取血，则成为阻止ScvO2测量的重要因素。总之，影响感染性休克集束化治疗方案有效实施的主要原因是医护人员尤其护士不了解指南，医护人员对完成集束化治疗的时间观念、意识和依从性差，护床比低，病人转科时完善病历需要的时间长，导致病历转入延迟，医嘱开立和执行时间延长等。针对感染性休克集束化治疗方案各指标不能有效实施的原因，对医护人员加强培训，制定临床护理路径，加大督查力度，有效利用信息化平台的临床决策支持系统等，以提高各项指标达标率为抓手，逐个突破，共同促进，提高感染性休克集束化治疗方案的依从性，进而提高感染性休克病人的救治成功率。参考文献：【相关文献】MervynS,CliffordSD,ChristopherWS,etal.Thethirdinternationalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshock(sepsis-3)[J].JAMA,2016,315(8):801-810.李元贵，郭云状,马希刚.集束化治疗指南依从性对感染性休克患者预后影响的研究[J].宁夏医学杂志,2016,38(5):411-413.MicekST,RoubinianN,HeuringT,etal.Beforeafterstudyofastandardizedhospitalordersetforthemanagementofsepticshock[J].CriticalCareMedicine,2006,34(11):2707-2713.PuskarichMA,MarchickMR,KlineJA,etal.Oneyearmortalityofpatientstreatedwithanemergencydepartmentbasedearlygoaldirectedtherapyprotocolforseveresepsisandsepticshock:abeforeandafterstudy[J].CritCare,2009,13(5):R167.吕雪.重症监护室感染性休克患者预后死亡的危险因素分析[J].中国卫生统计,2015,32(5):803-807.郭云状.感染性休克集束化治疗依从性调查及预后分析[D].银川：宁夏医科大学,2015.中华医学会重症医学分会.中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)[J].中华危重病急救医学，2015，27(6):401-426.ArthurRH,vanZantenSB,SesmuA,etal.Guidelinebundlesadherenceandmortalityinseveresepsisandsepticshoc