全科医疗健康档案全科医学基础

全科医疗健康档案全科医学基础信息（information）：是按一定的规则组织在一起的数据的集合，这些数据是经过加工处理，并按一定规律组织在一起。全科医疗信息：是蕴含于各种数据、符号、信号、实物等中的有助于消除全科医疗内外环境方面的不确定性的一种存在，它是相关卫生工作者发现、分析和解决全科医疗与管理中问题的必不可少的东西。一、信息化和健康档案二）全科医疗信息的作用是决策和计划的基础是控制和监督各项工作的依据是评价系统实现目标的手段是沟通系统内部和外部联系的纽带是研究工作延续的保证三）全科医疗信息内容社区环境信息居民健康状况信息居民卫生行为信息卫生资源信息卫生服务信息卫生产出信息卫生管理信息四）建立居民健康档案的意义作为社区卫生规划的资料来源是全科医生掌握居民健康状况的基本工具是全科医疗教学的重要参考资料规范的居民健康档案是宝贵的科研资料可用于考核全科医生技术水平司法工作的重要参考资料第二节社区卫生服务管理系统中的健康档案一）居民健康档案编写要求原则：灵活性、结构化形式：统一、简明、实用要求：完整性逻辑性准确性严肃性规范性二）居民健康档案的内容个人健康档案家庭健康档案社区健康档案1.个人健康问题记录

POMR—

以问题为导向的记录方式

(problem-orientedmedicalrecord)基本资料问题目录问题描述病情流程表（1）基本资料

Ａ.人口学资料

（年龄、性别、教育、职业等）Ｂ.健康行为资料Ｃ.临床资料主要问题目录(masterproblemlist)所记录的问题一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等。具体内容如：已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、社会或家庭问题(如丧偶、失业)、行为问题、异常的体征或实验室检查结果、难以解释的症状或反常态度、健康危险因素等。有慢性、长期的特点。常制成表格形式。问题目录按问题性质，分

2．暂时性／自限性问题目录

(thetemporaryorself-limitedproblemlist)指急性或短期问题，对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发现可能的重要线索。（3）问题描述问题描述(problemstatements)又称为接诊记录，是以问题／病人为导向（POMR）记录的核心部分，是每次病人就诊内容的详细资料记录，常采用SOAP的形式对就诊问题逐一进行描述。S：病人的主观资料（SubjectiveData)O：客观资料(ObjectiveData)A：评价(Assessment)：关键部分，诊断、鉴别诊断、问题的轻重和预后P：计划(Plan)：三维或多维计划，包括鉴别诊断、处理、健康教育SOAPPOMR中的SOAP书写范例

问题1：糖尿病S：乏力、多尿两个半月既往有消化性溃疡史父亲患有糖尿病，母亲死于脑卒中O：身高175cm，体重62.5kg血压18.6/12kPa(140/90mmHg)尿糖＋＋＋，空腹血糖8.9mmol/L(160mg/dl)A：根据以上资料，该病人可解释为成年型糖尿病，但应排除其他原因引起的糖尿。本病可能并发多种感染、动脉硬化、肾脏病变、神经病变、酮症酸中毒等。P：诊断计划①测定尿糖、尿酮体；②测定血糖、血脂、血酮体；③检查眼低；④检查尿常规、肾功能；治疗计划①糖尿病饮食；②体重监测；③使用口服类降糖药物；④使用胰岛素(在应激、感染等情况下使用)；⑤注意皮肤护理，防止感染；⑥定期监测血糖、尿糖病人指导①介绍有关糖尿病常识；②避免加重糖尿病病情的各种因素(包括饮食、心理因素)；③介绍控制饮食的方法和意义；④预防或减少并发症发生的措施（如注意个人卫生）；⑤注意血糖控制，帮助病人学会自查尿糖；⑥介绍使用降糖药物的注意事项；⑦对子女进行血糖、尿糖检查(4)病情流程表病情流程表(Flowsheet)是对某一主要健康问题的进展情况进行跟踪的动态记录，多用于慢性病人的病情记录。内容一般为事先设定好的，可包括症状、体征、实验室检查、用药、转归、转会诊结果等。2.长期用药清单在健康档案中用表格的形式记录患者长期使用药物的情况，以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。记录时按照健康问题／疾病发生先后顺序进行。3.辅助检验记录记录实验室检查、超声检验、X线检验等检验结果结果的描述4.住院记录住院病历号医院科别诊断处理结果…5.转、会诊记录全科医生在患者病情需要时，应及时地做出转诊或会诊决定。患者在转出之后，全科医生仍对其负有追踪和关注其医治情况的责任。除接收和保存其他医生或照顾者转回来的病人资料外，还需要自己在病人的健康档案中写一份病人在社区外就医情况的小结。6.家庭病床记录问题名称问题发生日期建床日期撤床日期患者转归7.周期性健康检查周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。体现以预防为导向的记录记录范例8.特殊人群保健记录儿童保健老人保健妇女保健9.慢性病随访记录（二）家庭健康档案1.家庭基本资料

家庭基本资料(familyprofile)包括家庭各成员的基本资料，如姓名、性别、年龄、职业、教育程度、宗教信仰、健康资料等，以及家庭类型、内在结构、居住环境等。2.家系图家系图(genogram)是以绘图的方式来描述家庭结构、医疗史、家庭成员疾病间的遗传联系、家庭关系及家庭重要事件等，可使医生快速掌握大量信息，评判家庭成员的健康状况、家庭生活周期、家庭功能以及家庭资源等资料的最好工具。绘制家系图常用符号3.家庭生活周期4.家庭卫生保健记录5.家庭主要问题目录及其描述家庭主要问题目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题，家庭功能评价结果等。主要记录家庭生活周期各阶段存在或发生的重大生活压力事件及其家庭功能评价的结果等。（三）社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况三）居民健康挡案的

建立与使用居民健康档案记载了居民一生中有关健康问题的全部，应集中存放，专人负责，居民每次就诊时，调档、就诊、登记、归档。有条件的单位应逐步发展微机化管理。全科医疗健康档案的建立个体到社区卫生机构接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案。已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由基层卫生服务机构通过门诊服务、上门服务等方式建立居民电子健康档案。将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。全科医疗健康档案的使用已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，应持居民健康档案信息卡在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。入户开展卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应同时更新电子健康档案。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。第三节社区卫生服务信息

管理技术一）社区卫生服务信息收集方法

社区卫生服务信息可通过收集常规资料、问卷调查和个别访谈等而获得。常规资料的收集日常工作记录和报告卡统计报表问卷调查访谈法二）社区卫生服务信息

加工处理方法信息处理的内容：信息的获取信息的加工信息的传输信息的存贮信息的检索信息的输出三）基层医疗国际分类及其在

健康档案中应用疾病国际分类(InternationalClassificationofDisease,ICD)基层医疗国际分类(InternationalClassificationofPrimaryCare,简称ICPC)，1987年出版ICPC-2，1998年出版特点：(1)ICPC按身体器官系统进行分类的二轴结构，编码是由代表章节的一个英文字母和代表单元（医学组分）的两位阿拉伯数字组成。(2)ICPC除了可以对诊断进行分类外，还可以对就诊原因和医疗干预过程进行分类，弥补了ICD的不足。(3)ICPC分类系统中涵盖了对心理问题、家庭和社会问题的分类，并且在绝大多数条目的下面，都列出了该条目的包含、除外标准及注意事项，能够帮助医务人员减少编码失误。(4)ICPC分类系统可与疾病严重度量表（DUSO/WONCA）关联使用，可以使ICPC按照严重度对健康问题进行分类；同时，ICPC可以与功能状态量表（COOP/WONCA）对病人所处的功能状态进行记录和分类。(5)ICPC分类系统对全科医疗的核心概念如“医疗片段”加以阐述，使得具体编码人员对医疗过程及其医疗片段的概念有一个详尽的了解，利于对就诊原因、医疗干预过程及诊断编码。(6)ICPC中描述治疗过程的单元2-单元6包涵的内容非常广泛而非特异性。(7)ICPC分类系统不能对病历记录系统中的物理检查和辅助检查等客观资料进行分类。(8)ICPC单元7“问题或诊断”部分，相对于ICD来讲，各条目特异性较抵，如果想使某种特定疾病进一步特异化，还需与ICD转换。第四节电子计算机在社区卫生

服务信息管理中的应用办公自动化财务管理药品管理健康档案管理诊疗活动管理远程医学教育社区卫