【医药健康】肝硬化病人的护理-3492

肝硬化病人的护理

〔cirrhosisofliver〕

1教学目标①知道肝硬化的概念、病因和诊断要点。②知道肝硬化代偿期与失代偿期的临床表现。③能对肝硬化病人提供全面护理和准确的保健指导。

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概念肝硬化〔cirrhosisofliver〕

弥漫性纤维化肝组织肝细胞变性、坏死为特征的慢性肝病。再生结节形成

肝功能损害门静脉高压为主要临床表现，晚期出现严重并发症。以青壮年男性多见。男女比例为3.6-8∕1。3病因4病因和发病机理1.病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染

52.酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上，降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化。病因和发病机理6病因和发病机理3.胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎4.循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化7病因和发病机理血吸虫性肝纤维化我国长江流域多见工业毒物或药物营养障碍免疫紊乱8病因和发病机理9病因和发病机理代谢紊乱血色病〔铁质沉着〕肝豆状核变性〔铜沉积〕KF环原因不明……10发病机理肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生、假小叶形成再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲

门静脉肝静脉肝动脉

门静脉高压→肝硬化小支关系失常交通吻合支形成假小叶11圆形/椭圆结节,直径0.1-0.5cm,<1cm,弥漫性分布。假小叶12发病机理肝星状细胞肝受到损伤时：纤维细胞，合成过多的胶原kupffer细胞、肝细胞亦能合成胶原肝纤维化时胶原较正常增加4～7倍早期的纤维化是可逆的，有再生节结时那么不可逆。13临床表现代偿期:病症轻、缺乏特异性失代偿期:病症显著肝功能减退病症门静脉高压病症14临床表现—代偿期病症乏力、纳差→较为突出恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功能根本正常15临床表现--失代偿期肝功能减退1·全身2·消化道病症腹胀、腹泻消瘦乏力肝病病容厌食黄疸16临床表现--失代偿期肝功能减退3·出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛吸血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜173、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病病症肝癌的早期表现很不典型，往往容易被无视。以下病症可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型病症只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术时机，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白〔AFP〕和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒〔HBV〕感染的背景，10%有丙肝病毒〔HCV〕感染背景，还有局部患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病根底上合并AFP>400μg/L应该高度疑心肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术平安性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET〔正电子发射计算机断层扫描〕-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。18临床表现--失代偿期肝功能减退4·内分泌紊乱蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素

19临床表现--失代偿期门静脉高压20临床表现--失代偿期门静脉高压脾大、脾功能亢进：RBCWBCBPC21临床表现--失代偿期门静脉高压侧支循环的建立与开放22临床表现--失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区23腹水2425临床表现--失代偿期门静脉高压腹水：是最突出的表现，75％以上有①门静脉高压：＞300mmH2O②低蛋白血症：白蛋白＜30g/L③淋巴液生产过多④继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加⑤ADH分泌增加：使水的重吸收增加⑥有效循环血容量缺乏肾血流量少肾小球滤过减少形成因素26临床表现--失代偿期肝触诊：早期，增大，质地中等；晚期，缩小，质地坚硬。在肝细胞进行性坏死、肝周围炎时，有压痛与叩击痛！27临床表现—并发症上消化道出血：最常见的并发症，常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病→死亡率高原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡

28上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎十二指肠球部溃疡29临床表现—并发症肝性脑病〔HepaticEncephalopathy)：为最严重的并发症，最常见的死亡原因。感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减30临床表现—并发症肝肾综合症〔功能性肾衰〕：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症。肝肺综合征严重肝病肺血管扩张

低氧血症

三联症低氧血症

呼吸困难

31临床表现—并发症原发性肝癌

短期内肝迅速大持续性肝区疼痛腹水呈血性电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入缺乏、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。考虑32实验室和其他检查血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期

贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记+漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性腹膜炎：淋巴细胞为主

33实验室和其他检查B超:可显示肝脾大小、形态、腹水暗区。X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损，食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾外表状况、腹水。内镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断。腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。34X—ray虫蚀样改变35内镜检查36CT检查37腹腔镜检查3839诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据40治疗要点—原那么代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.41治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量160mg/d及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天。原那么：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾400mg/d42治疗要点—腹水治疗3．放腹水+输注白蛋白

4．提高血浆渗透压：定期、小量、屡次输注鲜血，白蛋白等。适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白40g/次43治疗要点—腹水治疗5．腹水浓缩回输：5000ml透析浓缩成500ml6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等

7.并发症的处理禁忌：感染性或癌性腹水并发症：发热、感染、电解质紊乱44护理诊断主要护理诊断

1、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关2、体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关45

护理诊断其他护理诊断1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等2、焦虑：与担忧疾病的预后，经济负担有关3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关4、活动无耐力：与肝功能减退有关5、有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、长期卧床有关46护理措施一、休息和体位:减轻病人能量消耗，减轻肝脏负担，有助于肝细胞修复。

代偿期可参加轻体力工作，减少活动量。失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝，肾血流量。大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难。47护理措施二、饮食原那么高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整。戒烟、忌酒。蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主。

维生素：多食富含Vc的新鲜蔬菜和水果等。限制水钠：有腹水者NaCl1.2—2g/d限入量，进水量限制在1000ml/d。防止损伤曲张的静脉：防止进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物。48

护理措施1、体位：取半卧位2、防止腹内压突然剧增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿的消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：术前说明本卷须知，排空膀胱以免误伤术中及术后观察有无不适反响术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察三、腹水的护理49

护理措施四、心理支持精神上给予病人抚慰和支持。消极悲观，绝望心理→加强巡视，及时干预，防意外发生。50护理措施五、食管、胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合

1、立即准备抢救用物和药品，如双气囊三腔管、止血药、吸引器和静脉切开包等。2、置病人于抢救室，平卧位、禁食、吸氧、保持安静。3、抚慰病人及家属以消除恐惧心理，及时去除呕吐物及其污染物品，保持床单位的整洁。4、立即建立静脉通路，保持静脉输液通畅，迅速补充血容量。5、对应用脑垂体后叶素的病人，应注意静脉输液速度，以及有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反响。加强巡视，防止药物外渗。6、密切观察血压、脉搏、面色等变化，观察呕吐物及粪便量、颜色和性质，有无肝昏迷先兆。应做好特别护理记录。7、需用双气囊三腔管压迫止血者，按双气囊三腔管应用护理。51

护理措施六、健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原那么和方案。3、用药指导：严格遵医嘱。观察药物疗效、不良反映。4、心理指导：保持愉快心情，树立治病信心。5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其根本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。52预后酒精性循环障碍肝硬化，预后较肝炎后肝硬化为好。胆汁性2.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血严重感染、肝肾综合症。1.53男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征〔+〕，双下肢无肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。病例分析你考虑病人可能诊断？请提出主要的护理问题请制定主要的护理措施54疼惜自己从肝脏开始5