妊娠的临床生物化学

第十六章

妊娠的临床生物化学卫生部“十一五〞规划教材全国高等医药教材建设研究会规划教材教学目标掌握：妊娠期的生物化学变化；妊娠及围产期的临床生物化学诊断〔hCG〕熟悉：妊娠中的胎儿疾患；常见胎儿先天性缺陷及常用筛查指标；妊娠及围产期相关的实验室检测指标评价了解：正常妊娠过程；妊娠期的母体疾患主要内容一、正常妊娠

二、妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断

三、妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价第一节正常妊娠一、胚胎及胎儿发育二、胎盘

三、羊水

四、妊娠期母体生物化学变化五、妊娠期胎儿生物化学变化

妊娠〔pregnancy〕是胚胎和胎儿在母体内发育成熟的过程。胎儿的预计出生日期称预产期(EDC)。从末次月经〔LMP〕的第一天开始算起，正常妊娠持续约40周。妊娠被分为三个阶段，每段三个月，略长于13周。概述一、胚胎〔embryo〕及胎儿发育第一三月期第二三月期第三三月期孕早期：0~孕中期：13~妊娠分期孕晚期：28~出生孕早期：胚胎发育器官形成

10w左右：胎儿形成孕中期：器官逐渐成熟孕晚期：器官完全成熟

胎盘结构

羊膜叶状绒毛膜底蜕膜二、胎盘〔placenta〕胎盘功能代谢功能：气体交换营养物供给排出废物防御功能内分泌及免疫功能

胎盘的物质转运功能不转运大多数蛋白质；甲状腺素；母体IgM、IgA；母体和胎儿红细胞限制性被动运输游离甾体类化合物；甾体类硫酸盐；游离脂肪酸被动运输分子量≤5kD、脂溶性物质；氧、二氧化碳；钠、氯、尿素、乙醇等跨细胞膜主动运输葡萄糖；多种氨基酸；Ca2+受体介导的细胞摄取母体IgG、胰岛素、低密度脂蛋白胎盘激素

蛋白质类激素：

类固醇激素：HCGPLPE2E3E1妊娠期雌激素75%～95%来源于胎儿-胎盘复合体人类绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，HCG）

产生：胎盘合体滋养层细胞。结构：糖蛋白α和β亚基组成。清除：肝脏和肾脏进行。作用：在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。人类绒毛膜促性腺激素蛋白结构示意图胎盘催乳素〔placentallactogen，PL〕产生：胎盘合体滋养层细胞。结构：单链多肽与生长激素有96%同源性。与催乳素有67%同源性。作用：催乳代谢调节促进生长促黄体生成促红细胞生成刺激醛固酮分泌。胎盘甾体类激素(steroidhormone)

种类：孕酮和雌激素。产生：孕酮：胎盘利用母体的胆固醇合成。雌激素：胎盘从中间产物17-羟孕酮合成E1、E2、E3。作用：维持子宫内膜的正常形态和功能、充足血供，并为分娩做准备。羊水：是胎儿在子宫内生活的环境，由胎盘、胎儿肾脏、皮肤、皮膜、肺及肠等器官产生。羊水功能：

保护胎儿:利于胎儿活动、缓冲可能的伤害并维持恒温。保护母体:减少胎动引起的不适感。三、羊水〔amnioticfluid〕羊水量：20周时400ml38周时1000ml足月时800ml羊水过少〔oligohydramnios〕:子宫内膜生长缓慢和胎儿输尿管异常。羊水过多〔polyhydramnios〕:妊娠期糖尿病、严重的Rh血型不相容、胎儿食管闭锁、多胎妊娠、无脑畸形和脊柱裂。羊水的组成：早期羊水：类似于细胞外液。妊娠后期：钠离子浓度和渗透压降低；尿素、肌酐和尿酸浓度增加；羊水外表活性蛋白质(SP-A)增加。妊娠过程中产生大量雌激素、孕酮、泌乳素和皮质类固醇，影响母体的代谢、生理和内分泌系统。妊娠期母体生物化学代谢的特点：对血管紧张素的抵抗性增加，脂肪利用比葡萄糖利用强，肝脏合成甲状腺素结合蛋白、类固醇结合蛋白、纤维蛋白原和其它蛋白质增加。四、妊娠期母体生物化学变化

母体血液学的变化

血容量平均增加45%

血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积下降

Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ因子增加凝血酶原、Ⅴ和Ⅻ因子不变

Ⅺ和XⅢ因子反而呈轻度下降母体血清蛋白及肝功能变化总蛋白可↓肝脏合成转运蛋白增多:皮质醇结合球蛋白↑甲状腺素结合球蛋白↑性激素结合球蛋白↑肝功能实验:ALP↑2倍多母体肾功能的改变

血容量增加孕妇及胎儿代谢产物增加肾血浆流量及GFR增加母体脂代谢变化

妊娠期由于激素水平变化→导致妊娠期发生高脂血症母体糖代谢变化

妊娠妇女常发生糖尿症妊娠极早期就可出现尿糖排泄量增加母体内分泌变化

孕酮妊娠早期:卵巢黄体分泌足量孕酮。50天后:胎盘产生足够孕酮。皮质醇

皮质醇结合球蛋白↑皮质醇代谢去除↓→｝血浆皮质醇↑甲状旁腺素PTH增加约40%

甲状腺激素hCG↑具TSH样活性E2↑→甲状腺分泌T3、T4↑→FT3、FT4不变肝合成TBG↑｝→其他催乳素分泌增加达10倍。促黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH)分泌↓。促甲状腺激素〔TSH〕根本维持不变。肝功能

胎儿肝脏发育不完全成熟→新生儿出现生理性黄疸。肾功能

胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。五、妊娠期胎儿生物化学变化肺功能胎儿肺脏发育包含两个方面：胎儿肺脏的形态学发育。肺外表活性物质的合成、储存和释放。

肺外表活性物主要有:高饱和脂肪酸卵磷脂。磷脂酰甘油。外表活性蛋白。血红蛋白胚胎最先产生胚胎型血红蛋白。随后被胎儿血红蛋白〔HbF〕取代。第1个三月期末HbF可升高至90%左右，其余10%为HbA。第36周后HbF下降。HbF对氧的亲和力较HbA为高。第二节妊娠及围产期相关疾病的生物化学诊断一、妊娠及围产期相关疾病

二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标妊娠的早期诊断妊娠期血清hCG浓度变化〔一〕血hCG测定免疫放射分析、酶联免疫分析、化学发光技术〔二〕尿液hCG定性试条最常用，受试者可自行检查胎盘紊乱

血、尿hCG及β-hCG用于葡萄胎（hydatidiformmole）

绒癌（choriocarinoma）的诊断。｝→葡萄胎绒癌产生大量hCG一、妊娠及围产期相关疾病异位妊娠〔ectopicpregnancy〕受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。胚胎发育受限hCG产生量较少血清hCG水平低于同孕期正常妊娠妇女

↓↓异位妊娠示意图异位妊娠的诊断囊胚着床于宫体以外时，称异位妊娠。典型三联症：下腹疼痛、阴道流血和附件包块。严重并发症是输卵管破裂出血。早期发现、及时终止妊娠是降低母体大出血和死亡率的有效方法。血hCG测定阴性可排除异位妊娠，阳性那么需要鉴别是正常或异位妊娠。异位妊娠时往往血hCG的浓度降低。结合超声检查有助于异位妊娠的诊断，在受孕24天后或更晚时超声扫描未发现妊娠囊可以作为异位妊娠的证据。早产〔pretermlabor〕早产是指妊娠满28周至不满37周间分娩者。早产婴儿具有发生致死性并发症的高危险性：肺不成熟导致的呼吸窘迫征主要包括脑室内出血等羊膜早破可增加胎儿感染的可能性

早产的监测指标：胎儿纤维连接蛋白〔fetalfibbronectin，fFN〕是一种细胞外基质蛋白，由绒毛膜产生，存在与胎膜、蜕膜及羊水中。检测阴道液体中fFN可反映羊膜的完整性，具有较高的阳性预测值。妊娠期高血压综合征〔pregnancyinducedhypertension，PIH〕子宫张力过高子宫胎盘缺血肾素-血管紧张素-醛固酮-前列腺素系统紊乱内皮素增高全身小动脉痉挛凝血与抗凝血平衡失调某些特殊的免疫排斥反响或过敏反响微量元素：钙、锌、硒等缺乏PIH血液粘度高，血浆粘度比值≥；血液中纤维蛋白降解产物〔FDP〕↑血浆抗凝血酶Ⅲ〔AT-Ⅲ〕明显↓血浆纤维连结蛋白(Fn)↑Fn时，94%的孕妇开展为先兆子痫妊娠期肝脏疾患妊娠性脂肪肝

HELLP综合症

妊娠脂肪代谢改变肝内脂肪小泡堆积妊娠性脂肪肝微血管病理性溶血性贫血

弥散性血管内凝血〔DIC〕PIH肝肾损害HELLP肝脏酶谱升高LDH急剧升高AST和ALT达正常上限的2~10倍

血小板减少妊娠期病毒性肝炎晚期妊娠感染乙肝病毒或慢性带毒者时，病毒会通过母婴传播感染胎儿。

妊娠期肾功能衰竭新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征

主要发生于早产儿

孕前血清尿素﹥妊娠后常致流产或死胎肺泡再度张开时气道过度膨胀呼气时肺泡塌陷肺泡外表活性物质缺乏病灶性肺不张、肺顺应性逐渐降低IRDS

胎儿神经管缺陷〔neuraltubedefects，NTDs〕叶酸缺乏同型半胱氨酸代谢紊乱神经管缺陷AFP大量进入羊水

母体血液中AFP浓度增加

测定母体AFP水平可检出约90%的开放性神经管缺陷

唐氏综合征〔Down，ssyndrome，DS〕母体血清AFP↓、hCG↑、uE3↓21号染色体～额外复制21三体智力发育缓慢肌张力减退胸廓扁平先天性心脏病18三体综合征

母体血清AFP、hCG、uE3均降低

18号染色体额外复制

18三体

25%的患儿有脊柱裂或脐突出二、妊娠及围产期相关疾病的实验诊断指标母体血清诊断指标

羊水穿刺

Rh血型不合的管理分析肺脏成熟度

胎儿发育及遗传异常的确定

妊娠诊断：确定妊娠最重要的标志是检测血液或尿hCG。妊娠期前8周，母体血清hCG浓度呈对数上升，血清hCG峰值在妊娠8~10周时出现。测定血液hCGβ亚单位可早期诊断妊娠。

hCG与孕酮异位妊娠诊断异位妊娠妇女与同孕龄妇女相比，hCG水平较低。48小时内血清hCG升高幅度<60%。只有50%的异位妊娠妇女尿妊娠实验为阳性。异位妊娠妇女血清血清孕酮水平较低。滋养层疾病诊断

低E3水平：妊娠毒血症、无脑畸形、胎盘硫酸酯酶缺乏、唐氏综合症、18三体综合症等。母体血清或尿E3超过参考范围的上限提示双胞胎的可能。

雌三醇〔E3〕阴道分泌物fFN检测主要用于检测早产高危妊娠妇女，高水平的fFN预示即将分娩。当fFN为阴性〔≤50ng/ml〕时，在此后7~14天生产的可能性极小，fFN检测的阴性预示值高达99%。胎儿纤维连接蛋白〔fFN〕FLM主要通过生物化学或生物物理的方法检测来源于胎肺的外表活性物质成分。主要包括：用生物化学方法对羊水特异性的外表活性剂相关磷脂定量，或用生物物理方法分析羊水中外表活性成分的外表活性效应。胎肺成熟度检测〔fetallungmaturity，FLM〕标本的收集和处理

超声导引经腹壁或阴道穹隆膜穿刺羊膜腔采集羊水离心除去残渣立即测定4℃冷藏羊水卵磷脂/鞘磷脂比率和双饱和磷脂酰胆碱肺外表活性物质的最主要活性成分是DSPC，约占卵磷脂的85%。在羊水中的浓度随着妊娠期的延长而增加。鞘磷脂是肺外表活性物质的次要成分，几乎所有鞘磷脂都来自于不成熟的肺。羊水L/S常随妊娠期延长而增加，与胎儿肺成熟度密切相关。、DSPC>5mg/L提示肺成熟。母亲有糖尿病，L/S>3、DSPC>10mg/L,才提示肺成熟。在多胎妊娠，对每个胎儿羊膜腔均应取样。肺成熟度组合试验肺成熟度组合试验同时测定L/S比率、饱和卵磷脂在总卵磷脂中的比率以及磷脂酰甘油和磷脂酰肌醇在总磷脂的比率。通过冷丙酮沉淀法将高度饱和的卵磷脂与低饱和卵磷脂别离，以便确定饱和的卵磷脂在总卵磷脂中的比率。泡沫稳定性指数羊水中肺外表活性物质到达足够浓度时，能够形成一个高度稳定的膜，从而支撑泡沫的架构。但乙醇能将该类物质从膜中除去。在固定体积的未稀释羊水中，逐渐增加乙醇量并混合，在羊水能支持泡沫稳定的情况下，记录所需乙醇的最大体积。荧光偏振(FPA)用已二烯〔DPH〕作为荧光染料，结果以荧光偏振值报告。用NBD-PC或PC-16，结果以磷脂/清蛋白〔mg/g〕报告。FPA是目前最普遍使用的定量方法，比测定L/S比率更加精确。

薄层小体计数外表活性物质颗粒从2~20fl之间。使用血细胞计数仪的血小板通道，可以对羊水中薄层小体微粒直接进行计数测定。羊水胆红素

通过间断性采集羊水并检测羊水胆红素来监测胎儿是否发生溶血性疾病。血糖检测妊娠妇女进行血糖检测主要是发现妊娠性糖尿病及监测妊娠性糖尿病的控制情况。妊娠16~18周所有妊娠妇女均应进行糖尿病过筛。肾功能实验

妊娠期间，肾血流量及肾小球滤过率明显高于未妊娠时。甲胎蛋白〔AFP〕

母体血清AFP升高预示胎儿神经管缺陷〔NTDs〕发生的危险性增加，而母体血清AFP降低预示唐氏综合症发生的危险性增加。

唐氏综合征过筛实验唐氏过筛实验不是唐氏妊娠确实诊性实验，确诊实验是进行羊水穿刺及绒毛采样，分析胎儿细胞的染色体核型来确诊。血清胆酸

对正常妊娠妇女不要求进行常规的肝功能检测。如果有肝内胆汁淤积迹象，测定血清总胆汁酸即可进行诊断。第三节妊娠及围产期相关疾病的实验室检测指标评价一、母体和胎儿的健康状况评价

二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验

三、胎儿肺成熟度的评价四、妊娠时母体的一些疾病五、实验室检查的本卷须知妊娠前：血常规、尿液分析、血糖、肝功能、ABO血型、Rh血型、红细胞抗体筛查、TORCH检测、脱落细胞涂片、梅毒、淋球菌、HIV检测、乙肝标志物。

一、母体和胎儿的健康状况评价妊娠期：

14~20周：胎儿神经管缺陷筛查唐氏综合征筛查16~18周：葡萄糖耐量试验

24~28周：早产筛查孕早期，母体血清β-hCG及妊娠相关蛋白A以及超声检测胎儿颈后透明带厚度〔NT〕是筛查胎儿先天缺陷的主要指标。而在孕中期，母体血清AFP、hCG、uE3等是孕中期筛查胎儿先天缺陷的主要指标。

二、胎儿先天缺陷的妊娠母体筛查实验检测胎儿肺外表活性物质的方法主要有六种：卵磷脂／鞘磷脂比值〔L／S〕、DSPC测定、磷脂酰甘油测定、泡沫稳定性实验、荧光偏振和薄层小体计数。三、胎儿肺成熟度的评价

妊娠母体可并发一些妊娠特发性疾病如PIH、子痫和妊娠特发性肝脏疾病等。要注意鉴别孕妇原有疾病与妊娠特发性疾病，更要注意将妊娠期的生理变化与病理情况加以区别。四、妊娠时母体的一些疾病标本收集要注意防止污染和正确处理。在妊娠的不同时期应该使用不同的参考值。孕妇和胎儿的情况变化很快，所以应该及时检测和报告。五、实验室检查的本卷须知小结妊娠属于生理现象，但也可出现异常。胎盘是母体和胎儿连接的枢纽。胎盘具有隔离母体和胎儿的血液循环、营养胎儿、去除胎儿废物并制造妊娠必需的激素。胎盘分泌的激素，可用来诊断早孕、了解胎儿状况。其中hCG是最重要的激素，可用于早孕诊断，也可用于异位妊娠诊断、还可用于先天性疾病的判断。羊水是胎儿生存的环境，对羊水量及羊水检测，可判断胎儿状况。AFP是胎儿产生的一种蛋白质，可用于胎儿先天性疾病诊断、也可用于肿瘤的辅助诊断及鉴别诊断。对母体可进行肝肾功能检查、血糖测定等。思考题1.正常胎盘不运输哪种物质〔〕A.母体IgGB.甲状腺素C.葡萄糖D.胰岛素E.低密度脂蛋白2.正常妊娠时，hCG由何处产生〔〕A.胎盘细胞滋养层细胞B.羊水C.胎盘合体滋养层细胞D.母体垂体E.母体卵巢黄体的化学本质是〔〕A.类固醇B.糖蛋白C.脂肪酸D.氨基酸E.核苷酸4.有活性的hCG的存在形式是〔〕二聚体B.解聚的αβ二聚体四聚体D.解聚的α2β2四聚体E.以上都是一、A型题

、LH、FSH与hCG的结构差异是〔〕亚基的氨基酸序列亚基的二硫键位置亚基的前115个氨基酸序列亚基的后30个氨基酸序列E.以上都是在母体血清以多种形式存在，正常妊娠中有几种异构体〔〕

7.胎盘合成雌激素的途径与卵巢不同的原因是胎盘缺乏〔〕羟化酶羟类固醇脱氢酶C.胆固醇裂解酶羟化酶E.以上都是8.血清hCG峰值出现在〔〕A.停经第一天B.妊娠8～10周C.妊娠2～5周D.分娩前E.分娩时9.预报早产的指标是〔〕A.卵磷脂B.薄层小体C.胎儿纤维连接素D.纤维蛋白降解产物E.纤维蛋白原

10.检测胎儿先天缺陷的标本取样最正确时间是〔〕A.妊娠4～8周B.妊娠8～10周C.妊娠16～18周D.妊娠24～28周E.妊娠24～