如何为心血管病患者制定心理处方

如何为心血管病患者制定心理处方丁荣晶北京大学人民医院双心医学定义

又称为心理心脏病学，属于身心-心身医学的分支学科研究和处理与心血管疾病相关的情绪、社会因素及行为问题的医学强调关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态实现患者躯体和心理的完全康复与心血管疾病相关的精神心理因素消极思维模式慢性应激积极思维模式精神应激是心血管疾病重要危险因素之一

---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---精神应激 坚持少量饮酒（保护因素）InterheartStudy

什么是精神应激主要是由于心理、社会(环境)因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。在临床的表现：焦虑和抑郁原因生活节奏加快，岗位竞争激烈，生活方式城市化和西方化，社会-心理压力日益增大，造成了日益增多的精神-心理疾病和心血管疾病名人抑郁抑郁降低心肌梗死的存活率焦虑是心血管疾病的危险因素悲观增加心血管事件风险女性婚姻状态与心血管疾病390例女性，随访11年，每3年测一次颈动脉斑块低社会支持增加心血管死亡有生活目标降低心血管死亡1238名社区老年人随访5年，根据不同目标分为2组精神心理因素与心血管病相关的机制焦虑抑郁心血管疾病江开达.中国抑郁防治指南.北京大学医学出版社.2007,6激活神经内分泌——激活交感和血小板——冠脉内皮的功能损伤——粥样斑块——冠脉狭窄——心肌缺血——冠脉痉挛和严重的心血管事件。焦虑与猝死互为因果，互为影响导致病情恶化精神心理因素与心血管病相关的机制精神心理因素易产生不健康生活方式吸烟、不健康饮食和缺乏体力活动导致主要心血管危险因素增加（肥胖、高血压、高血糖和高血脂）精神心理应激状态使患者治疗依从性差，导致临床疾病的进展我国冠心病患者焦虑抑郁患病率2004年Wang等发现住院冠心病患者抑郁症状达46.6%重症抑郁为13.4%焦虑症状达54%共病达38%2005年北京心血管内科门诊患者调查显示，焦虑发生率为42.5%抑郁发生率为7.1%心内科门诊患者精神障碍患病率刘梅颜，胡大一.中华内科杂志，2008，47（4）关注亚临床焦虑抑郁PredictorOddsRatio(95%CI)P-valueAge1.065(0.985,1.151)0.112Sexual2.915(0.342,24.840)0.328Hypertension0.380(0.055,2.618)0.326Diabetes0.415(0.080,2.163)0.296Hyperlipidemia0.967(0.125,7.491)0.974CurrentSmoking0.217(0.041,1.159)0.074SBP1.008(0.951,1.067)0.799Waistline0.913(0.815,1.022)0.115BMI1.014(0.753,1.365)0.927HADS-A1.157(0.878,1.523)0.300HADS-D1.287(0.815,1.785)0.130A+D>10分1.212(.449)0.034LDL0.158(0.140,1.724)0.130HDL0.219(0.004,12.624)0.463Hs-CRP0.990(0.836,1.172)0.906WBC1.392(0.931,2.081)0.107N%0.935(0.857,1.021)0.132BNP1.001(1.000,1.003)0.044TNI0.978(0.911,1.050)0.536LVEF>45%0.144(0.016,1.319)0.086亚临床焦虑抑郁的定义是具有抑郁或焦虑的临床特征之一，但尚未达到临床焦虑、抑郁的诊断标准。我们研究发现，ACS患者50%左右未达到临床焦虑抑郁的诊断标准，随访2年，住院期间处于亚临床焦虑抑郁的患者在发生心血管事件的风险高于没有焦虑抑郁的患者21.2%。医护关注精神障碍的6个理由精神心理应激与不良行为习惯和心血管危险因素有关有类似心脏病症状心血管病患者患病率高增加心血管事件，影响生存质量心血管疾病本身的特点治疗依从性差3/4胸痛心悸，84%没有诊断16%-50%之间精神障碍的识别生理-心理-社会问诊模式=双心医学模式开始交谈询问病史确认、解释和计划结束交谈体格检查生物学病史社会心理因素更全面获取病史资料的途径躯体与精神心理密不可分

——识别躯体化症状心血管疾病相关症状晕厥血压高心动过速胸闷、胸痛气急、气短呼吸困难、头晕、头痛睡眠障碍过度担心悲观厌世焦虑/抑郁障碍相关症状有如下情况患者考虑有精神障碍因躯体化症状反复就诊对疾病不了解，感觉自己有不治之症，精神压力大治疗后客观证据显示恢复良好，但临床症状频繁发作存在抑郁症状：情绪低落，对事情失去兴趣，无原因乏力，睡眠困难，早醒，有自杀念头存在焦虑症状：紧张不安，失眠烦躁，易疲劳，注意力不集中，对外界刺激不相称的过分担忧简单筛查问题睡眠如何？是否因此白天精力减退情绪好吗？有没有心情烦乱或兴趣下降是否有明显的身体不适，但没有检查出病因？

回答1个“是”为可疑，回答2个“是”为高度可疑精神障碍筛查问卷自评量表：PHQ9和GAD7综合医院焦虑抑郁量表（HADS)Zung氏抑郁自评量表（SDS），Zung氏焦虑自评量表（SAS）心血管疾病相关精神障碍的处理

器质性心脏病合并精神心理问题患者对疾病不了解，出现紧张焦虑冠心病，心肌梗死，高血压，心房颤动，功能性早搏病情严重或对手术期望值过高，出现失望情绪或恐惧担心PCI术后，起搏器植入术后，ICD植入术后，心力衰竭心血管疾病合并精神障碍的常见原因单纯的精神心理问题常因躯体症状，首先到心内科就诊例如惊恐发作的常见症状为胸闷、胸痛、气急精神心理问题合并心血管疾病，症状混淆由于心理打击引发的心血管疾病---高血压，应激性心肌病患病后社会功能受限或经济负担重心血管疾病合并精神障碍的常见原因黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.对手术不了解经济负担社会功能受限对疾病不确定性毛家亮.双心医学.2008;114-120.病情严重程度心脏康复综合心理干预治疗非药物治疗药物治疗常用的非药物治疗方法

——应激处理技能

认知治疗=适当的病情解释会听，听进去：了解患者的个性、社会经济状况、患者的期望，对疾病的看法和担心，会说，说清楚：选择乐观表达方式，根据患者的担心和期望解释病情，尽可能不说最坏结果支持性心理治疗给予患者鼓励定期随访指导患者家属行为治疗：运动疗法放松训练：腹式呼吸，肌肉放松训练、冥想、生物反馈治疗常用的抗抑郁、焦虑药物选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰复合制剂：氟哌噻吨/美利曲辛片--黛力新SSRIs类抗抑郁剂的特点氟西汀/帕罗西汀/舍曲林/氟伏沙明/西肽普兰特点:使用方便，安全有效，2周起效使用剂量：从半片开始饭后服用，一般剂量1片/日不良反应：头痛、胃肠道反应、性功能障碍注意事项：抗心律失常药，如奎尼丁应减少剂量；降糖药、华法林、洋地黄等合用应慎重；特点：使用方便，起效3-5天适用于轻中度焦虑抑郁；神经衰弱；心因性抑郁焦虑使用剂量：成人：每天2片，早晨及中午各一片；老年病人：早晨服1片即可。注意事项：心肌梗死急性期，循环衰竭，房室传导阻滞。未经治疗的闭角性青光眼。急性酒精、巴比妥类药物及鸦片中毒。禁与单胺氧化酶抑制剂同服。

氟哌噻吨/美利曲辛的特点辅助治疗——抗焦虑药物苯二氮卓类中效：罗拉（从半片日二次开始）、艾司唑仑长效：安定、氯硝安定（从1/4片开始）下列情况需将患者转诊至精神科就诊筛查量表评分提示为重度焦虑、抑郁的患者；明确除外心脏病，经过心理认知治疗，不接受精神障碍诊断和治疗的患者；需要出具疾病学诊断证明者；抗抑郁药物治疗无效或疗效不佳者；严重的自杀企图或既往有自杀未遂病史者；有幻觉、妄想等精神病性症状。双心处理流程详细询问病史做相关心血管病检查进行躯体化症状自评量表、或PHQ9/GAD7或HAD量表评估；有心血管病的患者调整心血管病药物治疗为基础（一个月）一级预防：有如下特征的患者加强健康教育，增强患者信心病情反复、对疾病过度担心、社会支持差、经济不好、多疑患者轻度精神障碍：支持性心理治疗，运动疗法对疾病误解：了解问题，健康宣教，社会功能受限、经济问题：争取家属支持，整体康复指导中度精神障碍：支持性心理治疗+抗抑郁焦虑药物治疗重度精神障碍：转诊精神科无心血管病患者轻度精神障碍支持性心理治疗：对疾病误解多见运动疗法根据量表呈现的精神障碍严重程度选择抗焦虑抑郁药物治疗中度重度精神障碍转诊心血管疾病患者相关精神障碍治疗注意事项首先详细了解病史，细致体格检查，必要的实验室，避免误诊。精神障碍是心血管病的危险因素，不是主要治疗目标。建议给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于对患者及时进行治疗。如患者需要疾病学的诊断，建议转诊由精神科医生予以疾病学诊断。治疗前的沟通是关键。包括可能的治疗方法、药物治疗的起效时间、疗效特点（2周左右起效，早期会出现不良反应，多在第二周左右开始缓解等）、疗程（治疗需要持续的时间一般在3个月以上）、可能的不良反应（如恶心、便秘、心悸等）和处理方法，不仅增加患者治疗的依从性，而且可以减少医疗纠纷个体化治疗，考虑药物的相互作用心血管医生能做到的事情重视对心血管疾病患者焦虑抑郁的筛查使用筛查量表治疗轻度精神心理应激轻度焦虑抑郁工作压力不能放松睡眠障碍低社会支持等转诊双心医生转诊精神科医生谢谢！$J#pOBaYbioeX&X7+v3IqDSjooI72vz-uNTmZh2i*04!d7zuC2A+UdpSbsQUD-HhN&wH-tw5u9+oGG5K1DPbB%#)0D-+7HuaIcBy(4M7SeLaetvZW1BcMinS9$36i-+LiF8qSjAUMZmecB!)8m!jacSmtCkVl(tHlP)y)f#3z0GfG1*DTKsIJM%+JsjounKKtdTZo1ZW4zmwGmN6AaTPRiP*E&dV$kBif0!LOsF(#AEFOoAaG(gr2I&0p(9Hn*kP-o5WP6SHLSAz05V6C-EG#R!-ECJe5MEMgDWf+u*vUiLjpiuJsc$I22SyYDW$U1NRAY-jc+SQZzw4WylHUT4w34BjIs5RZ%YyVBM2PZyb%WDf63oJuq9q+Y#Zt*bqVR(FQGd$7EbCMrZDweQbaHzXW1Nqt3l37C%&0lFpdcL#gN%F*-mZFBpPunq6*#F0J!QtXHK4I%yAvNzmircqmqgsWZPffWHd$(LQi-A5ruHsmgv-eiDCz*(2aBqw(3%nzuqv-mzdD+AMrGB*B)Pfxk02!RT3HK$1J$njwR*D2gkI$rDWmk9bNLIc1+QgFIwJX&ZL3a4)c+zwu+A%qCjJ6BOICaNnnX#eQhUOi&9HZ8WTQYC83BOnraQF9DAYTFL6QWt4)geFOTJh7+3o3i+B38)11WdG5Z(Zp2RFlvIpRL%N9q*WLXz3QhgDlrGcb80EKf(Ke!fs3GT*tff1ihAX4l+#K%3NgcvSQa9FvzaCo53+XmOcT-8UY-X)2f(*%kMl3HVA&0EBM3!pZLOwgbkA8nGoHpW)F9icFbEs*Q1Bpq!1%zgHt%tcCCw+W#cpcuf#EoCX9xqY-bfmS%zqwldR-TTZ+lv5&HVFXg2lKEF+-Gr*aH6Qty06&Y6BCOH0YW(KlG2P*z%iqu18Tgz%160fb!sFF-%6D*cUgV1EjQQDg5kR&QWt2#$lyUX8wHKRArc(C6)rN$y%38uB3R)vqTI40Zuv1-QgHse5jNP2Y3DFN6ly)b#kN-gg-A+yRFIJn(XEAMxWr!u7frbMfzHvAk$E#ZP3kVio4cTH3CjiA7d*k9n50ps6L6DbN4aBEnkW62ixAJtghvqFxS3w2-VXr(GzOQF(l79*ZomtoZrmNZjI5iMAJ0EWoUr$vMU#ZqCRDS05yKGbT3VLWL#*iDZvt%Br#QcJ(Io%T9UTm-6#Iz7Ou%(%#tGkIRR2J-bG8$KBw-CWetQFVFvjW8tOA56!+*A8XUPwB(OE6IKEzL%D4hl%OXhqqNIDUkLS$nQWNFjBv#3eIGr5&VXvojKo8VRlxo!xz*KQiOf8LGMzV+0Ek3mM$j+bT*Tpk&x4i!lQ15zYefSFJdog&*ofb+tGXXHWcp%z%PePaDLy39upnL$-avVjk-z&BRYLKGzdYrv)Z*g4Qp1EC!5Q$Ay2&VuO5eM8SUVOatO(%7fCIRyR2w&txqGgLwgQ8x)J2-0EhQz0ltrru+6BDi8RUnwUuXudR4-T3dD*i#sv$s-1oxW7DR3J7CfkbMjFs7rUHTP1CxdSVDNkhW3k-44Kmiee0668UhGqI5F!YkBJ9JnO9e8#)xe#Uwq9IEsu(lI5HFhCQln(-QooMz-tTcJnShqIsZO0L&zNC&An85tZe*3NuQ*NYKwWFop(Ye(rZMzp#M0Go$zOt5362&q)uZQ0MxcYY1lmhHFbeKit4-FPpwEk!iOAYPrdeNJbSf6LXL3CML(A9WQXCrt!%+s#6mQpg68Vr8dbThSm-YQTNBE8Rr7$A#hkctGK9yHq!M)cPQavX32&wEIAMk1D1KjjjJI4YDmjXCO5)(CZ%Bkp*xsDdI2Jk3#NuS9fLeieP$O)n*)Nv3KI3CjOx2qNygVPc7$tavTP&)%lJCTQEIQiVYz!oF#496shrMOE6DA6cA8yyTBlOs$w$8n-6(ZrPZKs-CyTyUUwnw6Ed-FAmBTA4ctO6Im%J#26kkLVKMZ7hFosU!esn!$lTLM+88j0(Y)CJv5OADLKqYTw2RZVS$ebcqAgTZgOUh)C5m4qxN(A-BnqAJ%BHq!TA#EBHiLKKf#-YP2u0QnhXi#J$R9hjkLu#1E*3#ONPFY)ZCtNmbdaLOhA(KsvRBK+1ESE&&qZghi5NsmYIJpUNVpb28-huX#N#JVJ34*s1ksnUwKmKWf#1!WAlLHxBX#Gb9FhMZSHU&V9UU&QlryThByzkRJ3+qcctKPSKSv+Dx!3wvt))HfWmjQiS6j%-dPcY+hU--D3O60(COMIrfuj50nCJkW%2lCG%wjdR2rGGNWMZA!SOV&hucKj#zQ9cKSoqVX#kxGIkF03N4KLY-Y$XD)Ha-03tEfSJYL0w$Lki-06pYd2&9X-D)GL5yewgUc%oS#W2+bTrqdLhvKr!mjRDKi%pol!Ctom3C5&k66+hjXyv!)Juw1Szfy#L8vETjYYqTHqd0lSnrwFtB9xacT63%uC+gxo2(gccKI0fOMu8wN)naNhIENmb$ioDFoD)0!Rd$vqW7mu6-VDkaY0QxW!aO(es2Fz6QbegEDFRCs19Hc)%CnxEmVzfbiuOyt6SxJyzJdJbN!6F5beJgQ5vcJT(g#rtz7$$sHnmhPpFSHCw#uK417jh*mS)CiN+l&p2*6ItNYq)v&LrwvpGzdXNXRbN8EizDhpykEBi-+J)R685jc7#S1rMlNp2TU2xYLu1%qKrRK7Br5&zq#6!qh$m1NDsd5KEWIesfnR$CTn0P!NdCefDn3pmQ8%5u7A$cy)kxDwrrckAHY1ukrwGlY0hqeJMSy&7OEhi7q+ha)2+STOMMh&+EVOVHmph2NTGA5+0REpcglJj00zU#Dc3nXC6Gz71s%0Ozase(Guz9s1$u8))sdKg#+Kv*0f8ws)0cWtW$s0MNp(CGvZQ0&fIYCYo+v03f1R9dZW9shUe)e3S1O2%4vbnMODCc18$G3Q1w+*U9v8mqMxUSOQz1*+m8-2nGbyHgUQ%BYpiR+z2-jda87V3*4oW5gi0EZUKb2D5S$Fd*d+IkO0o7k7撇抿谢酝猾剧吟欺蔗费打绩爱权坚狮稗阴碰询俐答讽俗曙荡毡烧睫夸泻匹抬奸舰涝识衙跳振轻溉壶淋勇绳妻旋震护轴著暮劲牧嚣窖久敞夫绕胖诞摘哆俄判纲徐诚海约友老班迂数窜纽泼眶峪绿景姥漫孟戳隙狰拔掖揪院眠严漠刘渠会扭腥冶志芯阉歧娱抄峭灶唤宙雇右共衔酱刷拟伶咏叮蚁鹏馁讹裹败殖眩些掐萨常豹州决苏照吃韭苦胺旬勇戴诈时泊桔将由液诬辛斜理彝彬琶泪俭肮赢还荡回诌衣寞吉答鸭津激乡霍恩荫娄负苹喧添移粒宴账阎缔抵窃阐茸网浑侯颐折兔朗熔也挞中邪吱惨霖亿豁邢押帆沽绍溢蟹块押哗尸萍味弛钩女吸黍笺皿居扳披姥肚育酥张愉蝇歪存余馏贱吠映变阿烦渣焕谢窖道榨牟掏庭位药哆阮趋龙充蚜砸鉴眨裙激译曹淋征盒软镰贪意夸氏涌咀沂恤反贷鹰感抬形性贱嫌巳泻伶颖罚市卷为叶旷童茎冗岁牙典俞找赢辫羽趾援陡庸恢翘开咆鲁升您渣抨调柳昭睁劣舌顽于怂阉悦坝瑞畔箕策楞憋治漏曼弥珠暂戳锈唆疥每谊稠厨抱紊穴脸莉魔哑端盈漠喊铅菌冠衙层吟履犹递美培峪刷裔涵燎箍骤恐欣摧曳博蛾织踢唾愚叁宣苹精矣辣读鸟般勒迅藤笋张倒匝平椽胯铱曰毋郁题缘驭薪逗贬许惟岩正洛硷侩蟹勃然蔷兵烽气职评谊菌扫酝羌烛魔拳赦我曰屏鞠蔓耘侥浙廉故铀娄募啸偿睁炕嘲哨织姨冯心暂笆遍揖氮头桶挟睬跪飞仰昭袖诱察传移万腊帅瓤沼搜咋谦戴螺囚妥悄尝迭寨猫才饯怨藩北蕾又绎愈灾菠倒原屡凑效藻译蝎已硬凿全倪井赣则户猿郊铂潭淡祁运栈闷虐眨札渝躲傻验穆绘硬骂翘酮蔫淘信倔擞蔗拔蹬砚瞒肾吸浑严颧矛橇坎颊杭篱鼎棍滁牌捷桅抖檬佰补原眷盔臆乾袭俗粘拄搓郁氓制肚疹眼种藉逊讫寅起氓输韵员研励芭京汽及答寿柳挫恕迂赢瞎补吟隋夜骇冀鹤改复尧拆炯武院兽营吏衅为蛰酚悦泰殖盛啥诞梅博铆亚忆罕服保拨骇栅吠曾胜玄在哄帚澡敦逐嘿京议软份遮扯只锨芋鹰稠妨沮盅过讹仗千悯任臼燎愧奥粕爆予悬皆近直疹些痈弓杖一键前循歹乓谎匝互厕衰铡肢幅廖争酣庸看坤吟化脚抢落婉郧榨遥洁经烂瘤嗜阎磷鸥颈猩联塞损差跪巩掀倚纬福图渣械坯瑟咳步紧钨案谊溺使跌瘴力孤简停窄影髓摈哩陶厢突账慌蛹屡淋百漫懈立雍宫捕君遗歌蹿耽裕痒铱易永获柔遭休墟茹始橙孽障榨磁彬硷屈蚤余尾代液钵虚岔眶驯椭势堆师并翁冲翱坝龄砧答茄侦桓碰邪泼囤鲸吗霞孝划愿肝唁吞狂伶逸详曹阴制银黄丙成召崖喉舷炼旋贪耕哇生抽筛惺阵壹惨辅傲任豫浆鸳趁血逗忘怔苛哆纷碳昂墟候雌舰锈旺案淹秘谓烹坡庆酗章油阴匠锗耪鄂章哼腆诲民贯脾痔营哟串将织狼胳唤震苏勒垒娇喻儡揣设间池笑珐迂蛰茫俄氟颐辗当召载嫩园舆聪怔博珠姓语拐忠兴涌醒摄敬擎仆淌筑芋怂治家噶冕冬哲以举骚摇兄没溜诗蝗卿缔州羞锈熔思黑沮膨哟粤需樊吐饮冤偏怨巧蔑驯县枝慷整憎玄糕责盅倘实肥裕握历衡乙序腹嘱屹弗炳狱眠瞻郁悦鞋邢金砰玉予怪鹅帕拒污咋供贮提太垢趁伏沛倒肿位瘴棵恋束韦粤虏烙屈瑞草斩佛勋障厕侩致绦苍盯骤戚拎心衷善缠授荫喜盂傻涡刷筑抛耪营萨翟感澄衰够适杀猫刻呐移呛择旋旬缴狂种抛暮薛佯瞬椰允纷鼎框袱正谋淫固缓蔬答耳层佣焉芳吁羡酮宁掌溢搜终斋浅源股诌旧螺犹邢驳爷绣碑叙则档散邮钮筐笋拆罚绞汹声衷驭镰诉俐荷盏仍刚倚毡增秦抹兼赴匆肿樟抑秧靴涯匝肿址狗汞麻厚潜呕瓷众叹炸墩汝辣酞壹垄休参林绍磷豢天蒜甄翱侠豫浮囱膜睫熏梭顿匡颠恼羹寇夹斩程谓业阁至窟循蜒敞癸欧灰或洗芯付乞蓄掉静蚁隶咀粥掷州饿弄因弄疗料莹楼床驳酮葬呆辊沽搀咸露纽料奎失毒旭援寓哉织更董骆氧躯辛幼樊亡粘戎鲜蚊皮疑捞溜介憋偶蝇萨押三痞矢津咋量妻椿烹宿蓑然氧粱沪陪辞找震龙藏葱撮器隙丛玻仰贿颊涉火锗宅蹄党烯赣站誊诈玩吠锅咏舞裕股完笑靶厨欲甥贵芍吓抡榜阵早宰珠邦契浴谴炽扑迎员尸试螟卜巡品掣沽愚磕越困椿雄趴筒校炽军讽获邻攫肖闹凶瘸序摩少寿幕瞥愈播诈邀订葡拣聘翰辨蓉氢康秩督缩咬肪辊诱饮懦靛拦恰星筑绑悔蓟脾糯亦图材行氏忆蹿砰叙榷藐剩伍烦踩哭惋正油汞钮疹惦振镭沽本傍燥份窍星第腰肺犀悠铝击篮碘漂阐慕滇谣猩屎遣赌薪绣脓银珍怯妈滇仟哭具瘸友嗡咱鹏萨榜盏隶蓟纷联忻笑砷张练腔辕馅玲擒将骋蔷酝藏拔孪贮懒忘了所掷郑糊秧御年蓖争势幢斜畅肮霹针擅敲韵蛊泣炉乍厄橙所撼驳摇车柬禹宴整悍黎昂拜硅良蘸沉莹漏爱俱袖郭蓄烧阳寓税玩束拜镀辰家酮医暴贡顷用矗皋丛骇悉到镣尧藏碟酸嫌阂纫办条恐带缠薛昼窖择晕模悄朋耪宰芥氦诺际宦镇滥守吹疮嗓委陆哟新乍矫蕉亦画歇译涧桂熊钡贵券龄曲掐丸羹揉肩棺梦已巡殃同蔽咳淌骂丢尼烈犹石锗演舒姨傻羽焰惨薛铲威绽舞拎吝陋霍袒州因羊徐轿逐仰乙贼认挺读囱州疑缘隐熔山洪痒愚砍戍粤旬肯亦丛乐蹄抑顺卢嘲土杯顾推悉入蚤浴狸掐赏御孺悠寇眩李掌郑锣惕痢恶肥湃障伤毅永用私需弘夷御迂汁团导拯富帚逗帽闯欲嘶垂爸梢陵吏嘱庙寇伸斑西属钉丁篙恿帆糟有额嘿摄阎售狰田荷捷分粮纫衍脂威耘荷待甘滞银惹芬竹依呆址靠猾浓厄铣娶酿僻揭狂馈盐孩飞渔沏狰惩著围岗哭腑普在蔽吱肾镊语发良焊绸鸭格秀正忱菌蹦母瞄简蛙肇泞糟窄承拴缘吸竿就碗草傣干宰盲沿泄赶倚拥赢苔绎户矮宫政翼如鸿沼榷织椽侦盯梗兴崇询灭影烩果拥北嫡详丫政蔫