护理质量管理与持续改进

护理质量管理与持续改进院内感染监测反馈制度お各科室，每季一次。二、全院各科室进行物体表面的细菌总数、致病菌、空气、HBsAgICU各病房治疗室、外科病房，以上监测内容，应每月监测一次。感三、每季监测紫外线灯强度一次，将监测结果反馈到科。凡50uw／cm2的灯管，一律进行更换。更换后的科室负四、每半年将全院感染病例，按卫生厅要求，填写后逐级上报。お院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，平。告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。8％以内。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、口腔科、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌HBsAg九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。お院内感染控制在职教育制度员进行院内感染的控制教育。二、加强有关院内感染基础知识的学习。菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法工作。为监测对象，统计住院病人感染率。三、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。实登记院内感染病例，杜绝漏报。采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%以内。果及抗生素耐药等情况，为采取措施提供科学依据。的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。お垃圾污物处理消毒隔离制度一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应运到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。1：200的“84”液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。三、病人用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。菌消毒，防止蚊、蝇孽生。脏物焚烧消毒隔离制度由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。二、各种手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每次工作完要洗手消毒一次。洗衣房、被服组消毒隔离制度一、清洗与末清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。溶液浸泡二个时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡二小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。放射科消毒隔离制度一、凡行胃肠道检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，行双消毒。四、每月对导管室空气细菌培养一次，细菌总数不超过500个／m3，并做好记录。门诊消毒隔离制度一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1：200的“84”消毒溶液．每日更换一次。二、门诊每天进行空气消毒两次。三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热病人或疑似传染病人，在病人离开后要进行沏底消毒。四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有病人排泄物等，应即消除和消毒。五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随的“84”供应室消毒隔离制度一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。后手术间地面和空气严密消毒。术配合均应符合无菌操作要求。菌操作要求。压蒸汽消毒。效能定期检测。器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。测并登记。十一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。治疗室消毒隔离制度操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／m3。四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。（含皮试一处理。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1／2～2／3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。注射室消毒隔离制度操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必须一人一针一管（包括皮试应室处理。5个／cm2。60200个／m3。单独处理。次。七、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。病房消毒隔离制度一、新入院病人（除急、重病人外，必须4生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服。二、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传治疗措施。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每1～2次。护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）30分钟后再用。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。在事先进行消毒。换．用具应消毒。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。要烧毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。显标志。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。疫情报告制度织疫情报告工作。12小时内报本区防疫站。三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报防疫站，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。2530日下科室核对五、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染质量检查，与科室奖金挂钩。抗生素使用制度(一);并制定合理使用抗生素的管理办法。(二)各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。(三)已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原ft药。(四)3-5(五)细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。(六)短期预防用药或一次性预防用药。(七)使用抗生素应当本着有效，足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌，浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。(八)药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对公布临床使用抗生素的情况及存在问题。(九)菌及其药敏试验的统计资料。供应室工作制度(一)器材的范围由护理部制定。(二)在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向须经院长或主管业务副院长批准。(三)供应手续:1、在供应器材范围以内的用品，除不便携带者以外，一律由门诊和临床科室做好需用计划(基数)科室，采取收旧补新的方法主动供应。2、凡不在供应器材范围以内，临时或急诊用物，则由科室自借和归还。3、各科室如需特殊器材，应预先通知供应室以便准备。4、供应物品如有错误或损坏，应立即通知供应室，纠正和补换。5、凡沾有脓血的器材，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病人用过的物品，由各科室先行消毒后方可退还。6、凡无菌日期超过一周或封口己拆开的，一律不得再用。(四)对准备器材，敷料的要求:l一律换洗。2、金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。3度要符合要求。4、玻璃器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。5、刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。6、橡皮用品应保存于阴凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。