癌症疼痛诊疗规范

关于癌症疼痛诊疗规范第一页，共三十六页，2022年，8月28日内容定义1癌痛病因、机制及分类2癌痛评估3癌痛治疗4患者及家属宣教5第二页，共三十六页，2022年，8月28日“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤”。“疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理应答”摘自：InternationalAssociationforthestudyofpain疼痛的定义？第三页，共三十六页，2022年，8月28日影响疼痛的因素躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

推迟诊断

庸医

治疗失效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济

身体失控

不确定的未来总疼痛第四页，共三十六页，2022年，8月28日二、癌痛病因、机制及分类第五页，共三十六页，2022年，8月28日（一）癌痛的病因肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致；抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生；非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。第六页，共三十六页，2022年，8月28日（二）疼痛的分类依病理学特征，分为

伤害感受性疼痛神经病理性疼痛两类的混合型疼痛依持续时间和性质，分为

急性疼痛（短期存在，少于2个月）慢性疼痛（持续3个月或以上）特殊疼痛类型

反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等第七页，共三十六页，2022年，8月28日(三)疼痛发生机制疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制痛觉感受器为游离的神经末梢A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛第八页，共三十六页，2022年，8月28日三、癌痛的评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态评估”的原则第九页，共三十六页，2022年，8月28日（一）常规评估

癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛（肿瘤急症）。第十页，共三十六页，2022年，8月28日（二）量化评估

数字分级法（NRS）视觉模拟法（VAS）

疼痛不影响睡眠→轻度疼痛疼痛影响睡眠→中度疼痛无法入睡→重度疼痛主诉疼痛程度分级法(VRS)第十一页，共三十六页，2022年，8月28日（三）全面评估癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进行全面评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。全面评估通常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》，评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。第十二页，共三十六页，2022年，8月28日（四）动态评估原则疼痛程度、性质变化爆发性疼痛发作情况疼痛减轻及加重因素止痛治疗的不良反应癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估：第十三页，共三十六页，2022年，8月28日四、癌痛的治疗方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法共识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目标：持续、有效缓解疼痛控制药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量第十四页，共三十六页，2022年，8月28日（一）癌痛治疗方法癌痛治疗方法病因治疗药物镇痛治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗第十五页，共三十六页，2022年，8月28日（二）癌痛治疗原则按阶梯：不同的疼痛使用不同的药物口服：简单、经济、安全、方便按时：有效镇痛，预防不良反应个体化：剂量因人而异，无统一标准注意细节：加强医学监测，预防副反应WHO三阶梯止痛治疗原则第十六页，共三十六页，2022年，8月28日（三）WHO三阶梯止痛治疗

NSAIDs/APAP±辅助性药物

意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物奇曼丁（盐酸曲马多缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物美施康定（硫酸吗啡缓释片）奥施康定（盐酸羟考酮控释片）疼痛轻度中度重度疼痛消失止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。

此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。第十七页，共三十六页，2022年，8月28日

非甾体类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应；所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物。NSAID镇痛剂量（天花板效应）药名剂量

日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g

对乙酰氨基酚650~1000mg/6h

<2g

布洛芬400~500mg/6h<2.4g

双氯芬酸25~100mg/6h

塞来昔布100~200mg/12h

<400mg

非诺洛芬200~400g/4~6h

<3.2g意施丁25~75mg/12h<200mg第十八页，共三十六页，2022年，8月28日阿片类药物癌痛治疗的基础药物无剂量极限性（天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选无创途径给药第十九页，共三十六页，2022年，8月28日阿片受体的作用阿片受体功能Mu（μ）镇痛、呼吸抑制、缩瞳、减少胃肠蠕动、镇静、精神欣快Kappa（κ）镇痛、呼吸抑制（较Mu轻）、缩瞳（较Mu轻）、镇静、减少胃肠蠕动、烦躁不安、精神症状Delta（δ）镇痛Sigma（σ）镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑第二十页，共三十六页，2022年，8月28日阿片类药与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--奥施康定对于κ受体的结合强于吗啡和芬太尼第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日

阿片类药物之间的剂量换算

阿片类药物剂量换算表药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮10mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1芬太尼透皮贴剂25μg／h(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂μg／h，q72h剂量=1／2×口服吗啡mg／d剂量第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日阿片类药初始剂量滴定(NCCN)

疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）口服镇痛作用60分钟达峰静脉推注镇痛作用15分钟达峰2~5mg硫酸吗啡或等效药物口服5~15mg短效硫酸吗啡或等效药物给药60分钟后再评估疗效和不良反应给药15分钟后再评估疗效和反应不良如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，给予总量的10%~20%如阿片耐受患者计算前24小时所需药物总量，转化为等效的静脉给予总量的10%~20%第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日口服给药60分钟后或静脉用药15分钟后再评估疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3剂量增加50%~100%重复相同剂量最初24小时按照当前有效剂量按需给药如果口服2~3个剂量周期后疗效不佳，口服者考虑静脉滴定，仍然疗效不佳，考虑重新疼痛全面评估阿片类药初始剂量滴定(NCCN)第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日奥施康定

独特ACROCONTIN™控释技术：双相释放

MandemaJWetal.BrJPharmacol1996;42:747-56.第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日1.SunshineA,etal.JClinPharmacol1996;36:595-6032.CurtisGB,etal.EuroJClinPharmacol1999;55:425-429硫酸吗啡控释片起效时间（分钟）720奥施康定®芬太尼贴剂60分钟120奥施康定1小时内起效快速镇痛常见阿片类药物起效时间比较第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日EAPC阿片类药物治疗癌痛指南

阿片类药物滴定原则

吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定；用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。

2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（LancetOncol2012,13:e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见。EAPC--LancetOncol2012,13:e58第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日是中国首创的方法。奥施康定兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持8-12小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速。奥施康定滴定具体方法第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日奥施康定剂量滴定的方法（第一步）口服奥施康定10mg（镇痛作用60分钟达峰）疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受阿片类药物耐受给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应计算前24小时所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以2第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日给药60分钟后再评估镇痛疗效和不良反应疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至1~3增加（奥施康定即释部分）剂量50%~100%的速释吗啡重复（奥施康定即释部分）相同剂量的速释吗啡12小时后重复相同剂量的奥施康定如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗奥施康定剂量滴定的方法（第二步）疼痛评分控制至1~3第三十页，共三十六页，2022年，8月28日剂量滴定需熟练掌握的数据癌痛控制的标准★三个“3”原则

1.数字评估法的疼痛强度<3分

2.患者24小时疼痛危象次数<3（24小时内需要解救药物次数<3）

3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内

摘自孙燕«三阶梯十二年回顾展»发言稿★无痛睡眠，无痛休息，无痛活动