内科学课件14.2肺栓塞-周

(内科学课件）14.2肺栓塞-周定义肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)DVT与PTE实质为一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE)流行病学情况发病率高美国：年发病60万-70万人,第3位常见心血管疾病法国：年发病数>10万英国：住院PTE6.5万/年阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第1位流行病学情况临床误诊与漏诊高阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：

---血液淤滞

---血液高凝

---内膜损伤但也有6%找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素原发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素继发性创伤：15%创伤并发肺栓塞。肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。某些疾病：胶原病（白塞病、SLE）、血液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和识别DVT和PTE的意识病理与病理生理(了解)PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位单侧双侧肺梗死PTE只有约15%的出现病理与病理生理气体交换障碍血流动力学改变慢性血栓栓塞性肺动脉高压神经体液介质:气道、肺血管的收缩临床表现可轻可重、表现各异取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的栓塞间隔时间基础心肺贮备功能症状——非特异性

呼吸困难/气促/劳力性气促胸痛咯血晕厥休克----肘静脉压监测的重要性

烦躁不安、惊恐

其他，深静脉血栓表现等呼吸系统体征呼吸/肺部体征

呼吸频率增加紫绀细湿罗音，哮鸣音胸膜炎/胸水的体征肺野血管杂音肺实变/肺不张征循环系统体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征诊断（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）

如患者有上述症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查：诊断1、血浆D-二聚体﹤500μg/L，对PTE有重要排除诊断价值。2、动脉血气分析

Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，86～95%肺泡-动脉氧分压差增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。

诊断3、心电图（排除其他）SIQⅢTⅢ征V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化诊断4、超声心动图（排除其他）排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达80～90%。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。诊断4、超声心动图（间接征象）右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常肺动脉高压

下腔静脉扩张诊断5、X线胸片（非特异性）异常率约占84%。肺血管纹理变细、稀疏或消失以胸膜为基底，尖端指向肺门的楔形实变影患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大诊断（二）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1、CT肺动脉造影

直接征象肺动脉内的低密度充盈缺损

间接征象PTE的一线确诊手段直接征象间接征象诊断2、放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q)显像Biello’s评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺扫描--多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：--结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞对于远端肺栓塞诊断价值更高，且可用于肾功能不全和碘造影剂过敏患者放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q)显像诊断3、磁共振成像和磁共振肺动脉造影

对于肺段以下水平的PTE诊断价值有限，可用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者诊断4、肺动脉造影

是PTE诊断的经典与参比方法

是一种有创性检查诊断（三）寻找PTE的成因和危险因素（求因）1、明确有无DVT

下肢深静脉加压超声2、寻找发生DVT和PTE的诱发因素肺栓塞的临床分型（一）急性肺血栓栓塞症高危（大面积）PTE：临床表现休克或低血压，ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。中危（次大面积）PTE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤。

低危（非大面积）PTE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤。肺栓塞的临床分型（二）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）

呼吸困难、乏力、运动耐力下降，影像学证实存在慢性血栓栓塞征象，右心导管检查示mPAP≥25mmHg.鉴别诊断一、冠心病二、肺炎三、主动脉夹层四、表现为胸腔积液的鉴别五、表现为晕厥的鉴别六、表现为休克的鉴别急性PTE的治疗

一般处理严密监测卧床休息适当镇静对症处理

呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用溶栓治疗适应证：

大面积PTE

次大面积PTE(肺栓塞溶栓获益大于风险)

绝对禁忌:活动性内出血，近期自发性颅内出血

相对禁忌:--2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺

--1个月内的神经外科或眼科手术

--2个月内的缺血性中风--10天内的胃肠道出血，

--15天内的严重创伤--难于控制的重度高血压

--近期曾进行心肺复苏--血小板计数低于10万

--妊娠--细菌性心内膜炎，

--严重肝肾功能不全--出血性疾病

--糖尿病出血性视网膜病变溶栓治疗溶栓治疗药物：尿激酶(UK）链激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrtPA：50mg静滴2h监测：2～4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素。抗凝治疗

PTE和DVT的基本治疗方法药物：普通肝素，低分子肝素，华法林，磺达肝葵钠，新型抗凝药物治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压介入治疗

肺动脉导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓（2）手动搅拌式碎栓（3）机械旋转式碎栓（4）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）

指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。

肺动脉血栓摘除术腔静脉滤网安置术

目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。

指征：（1）抗凝治疗禁忌或复发者；

（2）复发PE可能致命者。