病史采集与病案

关于病史采集与病案第一页，共三十六页，2022年，8月28日精神科病史采集的主要目的是：①了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；②患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；③病史资料的可靠性；④处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。第二页，共三十六页，2022年，8月28日病史的重要性功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响正常和异常之间界限不十分清晰患者常否认有病，不愿暴露、不合作第三页，共三十六页，2022年，8月28日病史的重要性

完整、准确地采集病史，是诊断、干预和治疗的基础是精神科医师的临床基本功之一第四页，共三十六页，2022年，8月28日病史来源及采集方法轻性：来源于患者重性（无自知力）-----来自家属或知情人

采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查第五页，共三十六页，2022年，8月28日采集病史的注意事项首先观察患者的一般情况重性—患者不宜在场关心、同情的态度，建立相互信任的关系要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现第六页，共三十六页，2022年，8月28日采集病史的注意事项突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况忌当记录员、有的放矢尽量记录原话第七页，共三十六页，2022年，8月28日病史内容一般资料主诉现病史过去史个人史家族史第八页，共三十六页，2022年，8月28日一般资料

有助于了解患者的概貌及资料收集：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯职业、文化地址、电话病史提供者及可靠程度第九页，共三十六页，2022年，8月28日主诉

患者寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼）

第十页，共三十六页，2022年，8月28日现病史

起病形式：从前驱期到症状充分显现急起：<1月亚急：1～3月缓起：>３月

第十一页，共三十六页，2022年，8月28日现病史

发病原因：精神应激躯体疾病、中毒、颅脑外伤、手术、分娩物质滥用引起或诱发精神症状（去伪存真）第十二页，共三十六页，2022年，8月28日现病史疾病发展及演变过程症状群规律持续时间第十三页，共三十六页，2022年，8月28日现病史病程：间歇性持续性顿挫性阶梯式第十四页，共三十六页，2022年，8月28日现病史

病期短长第十五页，共三十六页，2022年，8月28日现病史

有鉴别诊断意义的阴性症状围绕拟诊的问题：符合或不符合有无高热、抽搐、意识障碍

第十六页，共三十六页，2022年，8月28日现病史病时的一般状况：工作、学习、饮食、睡眠、生活自理有无自杀、出走、伤人毁物行为第十七页，共三十六页，2022年，8月28日现病史

以往治疗经过何种治疗、药物疗程剂量疗效与不良反应第十八页，共三十六页，2022年，8月28日过去史既往躯体疾病和中枢神经系统疾患与现症的关系选择药物参考既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关第十九页，共三十六页，2022年，8月28日个人史幼年患者：着重孕产期、生长发育情况、学习成人：职业、婚姻、家庭、社会生活女性：月经、生育史与朋友、同伴、上级的关系信仰、爱好、嗜好第二十页，共三十六页，2022年，8月28日个人史病前人格主导心境焦虑、担心—快乐失望、悲观—乐观稳定—波动内敛—外露第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日个人史特征敏感、多疑嫉妒、忿恨、争吵激越、冲动自私、自我中心大惊小怪第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日个人史胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖严谨、僵硬仔细、刻板守时、过分整洁第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日个人史

烟酒嗜好

物质滥用第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日家族史精神障碍史：父母双方三代亲属中有无精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图）第二十五页，共三十六页，2022年，8月28日家族史

家庭状况：

父母个性、职业、经济家庭气氛、婚姻关系第二十六页，共三十六页，2022年，8月28日一、住院病历主要内容

（一）一般资料1.姓名2.性别3.年龄（出生日期）4.籍贯、出生地第二十七页，共三十六页，2022年，8月28日（二）主诉指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个字。第二十八页，共三十六页，2022年，8月28日（三）现病史从以下几方面按次序描写1．起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：2．病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。第二十九页，共三十六页，2022年，8月28日4．必须特别防护的情况：（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。5．与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。第三十页，共三十六页，2022年，8月28日（四）过去史重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。1．回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。2．首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况第三十一页，共三十六页，2022年，8月28日五）个人史一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历。1．生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，儿童期、发育期与同龄人比较有无差别。2．学习、工作、生活经历等情况。3．恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。4．月经史5．生育史。6．病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。第三十二页，共三十六页，2022年，8月28日（六）家族史父母两系三代亲属中有无阳性精神神经病史，近亲婚配史，家庭和睦性，经济状况。主要家庭成员的性格特点与职业情况。第三十三页，共三十六页，2022年，8月2