从小便不利探析仲景对津液的重视

从小便不利探析仲景对津液的重视郭梦姣付林王棣丞邝可可吴鸿，2※

（1.河南中医药大学第二临床医学院心病科，河南郑州450000；2.河南中医药大学心血管病研究所，河南郑州450000）

《伤寒论》是东汉张仲景所著的一本理法方药兼备的辨证论治专著，其论理清晰，妙方层出，法启万世。笔者在学习该书时发现关于小便不利的相关论述，或为鉴别，或为专论，从中窥探出仲景对津液的重视程度，“存津液”思想贯穿《伤寒论》全书，笔者将从六经角度论述仲景强调小便不利的意义。

1小便不利的病因病机及治疗原则

1.1小便的生理过程小便为体内正常水液代谢过程的产物，早在《黄帝内经》中就描述了其生成及排泄过程，其指出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。即认为津液来源于饮食水谷，它的生成转输需要脾、胃、大小肠等脏腑的参与[1]。

1.2小便不利的病机小便的生成需要多个脏腑共同参与，但是其排泄与膀胱的关系最为密切。正如《诸病源候论》提到“小便难者，此是肾与膀胱热故也。此二经为表里，俱主水，水行于小肠，入胞为小便”。足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里，二者互依为用，维持人体正常生命活动。膀胱作为津液之腑，其排泄受到肾的蒸腾气化作用调控，肾气分化为肾阴肾阳，作为“五脏阴阳之根本”，只有二者协调平衡，肾气的蒸化推动作用正常，膀胱的开泄才能有度。因此肾阳亏虚，阳不化气或肾阴亏虚，肾阳无所以寄，皆可以导致小便不利。正如《素问·水热穴论》提及：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。在《伤寒论》中外感六淫等邪气影响脏腑的功能，特别是影响肺、脾、肾、膀胱、三焦气化皆可以导致小便不利。

1.3小便不利的治疗原则孙思邈《千金要方》中有用葱叶导尿治疗小便不通的记载。如“胞囊者，膀胱候也。贮津液并尿，若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈辟，津液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，胞胀，津液大通，便愈”[2]。王焘认为小便不利的病机在于肾阳亏虚，气机不利，湿热壅滞，在治疗中要因势利导，祛除湿热。仲景在治疗疾病中提到知犯何逆，随证治之，根据疾病的特点或祛除邪气，或调理枢机，或扶助正气，执繁御简，甚是精妙。

2张仲景通过利小便论治津液病的体现

《伤寒论》第58条提到：“凡病，若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。认为在体内津液缺失的情况下可以通过饮食调补、休息疗养，通过人体阴阳的自我调节，达到新的平衡[3]。此条是针对津液病的大体治疗原则，但是针对“阴阳自和”的理解却引起了较大的争议，有学者认为[4，5]阴阳自和具体指寸尺部位上的脉象，以此来诊候营血津液的病机，判断疾病的预后，也有学者认为此为仲景在治疗疾病时运用汗、吐、下的方法，中病即止，即借助药物手段协助机体自和，恢复阴阳平衡状态。小便作为人体正常体液的一部分，不仅可以窥探津液的正常与否，还可以指导临床辨病性，辨病位。现将其关系论述如下，以期指导临床论治。

2.1太阳少阴论治足太阳膀胱经主一身之表，统摄体表营卫二气，是防止外邪入侵的重要门户，当机体受到外邪的入侵或误治易出现小便不利的症状，提示体内津液异常。比如《伤寒论》第39条小青龙汤证“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此证属外感寒邪、内有停饮，影响肺的宣发功能，因此出现小便不利、渴、噎等的症状，在加减法中提到“若小便不利、少腹满去麻黄加茯苓四两”，再如第28条“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。并且在文后的服药方法中明确指出“小便利则愈”，此条为脾虚水停导致的太阳经气不利证，仲景通过小便不利意指体内津液运化失常，因此加入了茯苓，在利小便的同时也要保护阴津，使阴阳自和。茯苓味甘平，具有利小便，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中之功。李中梓也在《雷公炮制药性解》中说此药“色白属金，能培肺部，肺金得补，则自能生水”。且《黄帝内经》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。诚以其上连于肺，得肺气以化之，津液从之出尔”，也从侧面指出膀胱正常生理功能的发挥离不开肺气的参与。此外，第71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。此证属于太阳表证未解，膀胱气化不利证，该方重在以诸多利水药以先利膀胱津液，而后以桂枝恢复气化功能，气化以复，则津液正常运行。从中可以看出利小便是治疗津液代谢失常的一种方法，以达到固护阴液，阴阳自和。如此治疗思路在茯苓甘草汤、苓桂术甘汤也得到体现。

肾者水脏，津液的正常运行离不开肾阳的蒸化，其功能失调导致小便不利在少阴证的论治中也有体现，如第316条“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”。此证属肾阳虚衰、阳虚水泛证，肾阳衰弱，水气不化，浊阴不泄在或然证之前直指小便不利，并且在温阳药中加入了茯苓、白芍，意在阴中求阳，使阳得阴升而泉源不竭。从中可以看出仲景在治疗小便不利时常用茯苓进行治疗，在利水同时培补肺金。

2.2阳明太阴论治脾主为胃行其津液，二者在津液的生成与输布方面相辅相成。在阳明病篇也提出了根据小便情况，判断胃中津液盛衰，譬如第203条“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出；今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也”。再如第236条“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”。第260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。此证属阳明热与太阴湿相合形成湿热证，运用3味苦寒药物通利小便，去除湿热邪气，恢复脾胃的行津液功能，有道是伤寒论存津液的密旨首在于存，欲使其“存”，必先祛邪，盖邪气不去，终为津液之害[6]。第223条“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。224条“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗出胃中燥，猪苓汤复利其小便故也”。此证属阴虚受邪水热互结证，唐容川在《血证论》中就特别强调指出：“肾者水脏……阴虚不能化水，则小便不利”[7]。故此方重用阿胶大补真阴，脂膏味厚，恢复肾的主水功能。仲景在224条强调汗出多而渴者，不可与猪苓汤，由于本身存在津液不足的情况，因此不能使用猪苓汤利小便，以小便情况判断体内津液的盛衰，以防利小便出现亡阴状况。《伤寒论》第191条言：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也”，此证为胃中有寒，水谷腐熟不及，小便不利，这可能与阳明多气多血有关，因此经常出现“实”的病理状态，多用苦寒之药直捣其热，耗伤胃阳导致。此时应遵从“随证治之”的治则，取四逆辈类方温之，恢复胃受纳腐熟之功，使脾胃能密切配合，恢复其升降，达到“中焦入沤”的生理状态。在太阴病篇以中焦脾胃调和阴阳化生津液为主，第100条“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡主之”，联系到第277条“自利不渴者，属太阴也，以其藏有寒故也。当温之，宜服四逆辈”。虽未言小便情况，但是以方测证应该含有中焦脏腑功能的减退，自利暗指大便的异常，水谷直趋魄门，小肠泌别清浊失司，有可能出现小便少，此时以白芍、甘草酸甘化阴，重用饴糖以缓中，以恢复中焦生津之功。第280条“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。联系到太阴篇提纲证，机体此时属于“虚”的病理状态，要因人制宜在治疗中要重视患者状态，减少酸寒药的使用，以防出现变证，体现了仲景“以人为本”的辨证思想。

2.3少阳厥阴论治少阳为体内气机的枢纽，津液的生成离不开气机的调畅，如用小柴胡汤恢复三焦气机，在方后或然证里出现或心下悸动，小便不利在随证加减中去黄芩加茯苓4两。此方用小柴胡汤枢利三焦水道，用柴胡、黄芩直入少阳，人参、生姜、大枣固护脾胃，防止病邪传入三阴。加入茯苓利水加大枢利的力道。第147条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”与107条“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，此2条都为少阳枢机不利，三焦失职导致的小便不利，都以和解少阳、调理气机为主，气机恢复，小便自通[8]。

在厥阴病篇以恢复阴阳气顺接，津液正常输布为主。第377条“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”。由此推知其小便此前为不利的情况，厥阴病转机的前提是厥与热的胜负情况，由小便利可知津液已经正常，此时应该直抓病机，以四逆汤补肾阳，恢复主水之功，使气机调畅阴阳顺