成人呼吸窘迫综合症

ARDS，你怎么看

常德市第一人民医院重症医学科李晓婕严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤间接肺损伤因素ARDS的原因直接肺损伤因素全世界ARDS的发生率ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率=38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%RubenfeldetalNEJM2005;353:1685-93Diffusealveolardamage炎症、水肿、透明膜形成和出血AmJRespirCellMolBiolVol33.pp319–327,2005ARDS定义的变迁1960s后期和1970s早期——“DaNangLung”and“ShockLung”Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）Murray：1988，MurrayLungInjuryScore(MLIS)AECCdefinition：1994Berlindefinition:2011ARDS定义的变迁1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例

1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差Acuterespiratorydistressinadults.Lancet.1967;2(7511):319-323LungInjuryScoreARDS定义的变迁1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994WhyIstheDefinitionofAcuteRespiratoryDistressSyndromeImportant?Howtodefineacuteonset偏差主观性没有突然发生只有突然发现AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？胸片判断ARDS准确吗Interobservervariationininterpretingchestradiographsforthediagnosisofacute

respiratorydistresssyndrome.AmJRespirCritCareMed

2000;161:85–90BeforeStandardizationAfterStandardizationDBIFirstday 0.35(0.0–0.74)1.00‡

Anyday 0.21(0.0–0.59)1.00Two consecutivedays0.48(0.05–0.91)0.63(0.17–1.0)观察者对胸片的判定具有较大的个体差异841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压<30，氧合指数<250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子气道压力和通气模式对胸片的影响肺水肿的起因不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存肺水肿的起因Pulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。

18岁女性，孕31周，腹胀1周入院。病程中有咳嗽、低热，晚间输血后突起呼吸困难转入ICU。SPO260%，插管上机后FiO2100%，次日胸片如图。AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg，无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限肺内与肺外因素所致的ARDSARDSp、ARDSexp患者的呼吸力学不同ARDSexp肺泡塌陷更明显PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好CurrOpinCritCare，2011,17:13–17CritCareMed2008;36:2912–2921ESICM2011兰州军区兰州总医院TheBerlinDefinition——ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内胸部影像学X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2OTiming危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinicalrisksfordevelopmentoftheacuterespiratorydistresssyndrome.AmJ

RespirCritCareMed1995;151:293.低氧血症轻度PaO2/FiO2201-300mmHgwithPEEP/CPAP≥5cmH2O中度PaO2/FiO2101-200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准Berlin标准的有效性Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。AECC定义存