心衰病理生理

心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍心力衰竭的概念心输出量绝对或相对下降不能满足机体代谢需要全身组织器官灌流不足，肺和（或）体循环静脉淤血(Conceptofheartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)心力衰竭的病因和诱因一、病因(Causes)(一)

心肌受损原发性心肌病变心肌梗死、心肌炎及心肌病等

继发性心肌损伤严重的贫血、冠状动脉粥样硬化，维生素B1缺乏等

(二)

心脏负荷过度

(Overloadformyocardium)压力负荷

心室收缩时承受的负荷，又称为后负荷容量负荷心室舒张时承受的负荷，又称为前负荷A.压力负荷过度:射血阻力↑高血压主动脉狭窄肺动脉高压肺动脉狭窄B.容量负荷过度:舒张末期容积↑

二尖瓣关闭不全主动脉返流

左心室三尖瓣关闭不全肺动脉瓣返流右心室房间隔及室间隔缺损高动力循环状态(各种原因导致的回心血量增加):甲亢,贫血,VitB1缺乏(三)

心室充盈障碍房室瓣狭窄，限制性心肌病，缩窄性心包炎，心包填塞(四)

心律失常二、诱因

感染心律失常电解质及酸碱平衡紊乱妊娠和分娩其他90%心衰的发病都有诱因存在.

凡加重心脏负荷，增加心肌耗氧，妨碍心室充盈和心肌的供血供氧、能量代谢及离子的转运的因素均可诱发或加重心衰。（一）感染发热→交感兴奋→血管收缩→心脏负荷↑发热→代谢率↑→心率↑→心肌耗氧量↑，舒张期缩短内外毒素损伤心肌，抑制心肌收缩呼吸道感染加重右心负荷，影响心肌供血供氧血流速度加快,回心血量增加（二）电解质及酸碱平衡紊乱酸中毒H+竞争抑制Ca与肌钙蛋白的结合；抑制Ca内流与肌浆网Ca释放H+抑制肌球蛋白头部ATP酶活性毛细血管括约肌松弛，动脉端扩张，灌多流少，心输出量减少高钾血症收缩性下降：抑制心肌动作电位复极2期Ca内流心肌传导性降低自律性下降(三）心律失常:

尤其是快速型心律失常舒张期↓→冠脉血流↓→心肌缺血缺氧

HR↑→心肌耗氧量↑(四)妊娠和分娩妊娠期：血容量↑、稀释性贫血→血流速度加快，心脏负荷↑分娩时：宫缩疼痛、紧张→交感-肾上腺髓质系统↑腹内压升高静脉回流↑前负荷↑

外周小血管收缩→阻力↑→后负荷↑

HR↑→心肌耗氧量↑冠脉流量↓心泵功能↓心室充盈↓心输出量↓（五）其他治疗措施不当劳累紧张激动老龄肥胖(Classificationofheartfailure)第三节心力衰竭的分类按心力衰竭的发展速度,分为:急性心力衰竭

(acuteheartfailure)慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按心输出量低输出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)高输出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

低输出量型心衰高输出量型心衰前高输出量型心衰正常心输出量正常人按心肌舒缩功能

收缩性衰竭

(systolicheartfailure)

舒张性衰竭

(diastolicheartfailure)

收缩和舒张混合性衰竭

按病变累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

按病情的严重程度，分为:轻度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

1

轻度心衰：代偿完全，心功能Ⅰ级orⅡ级中度心衰：代偿不全，心功能Ⅲ级重度心衰：完全失代偿，心功能Ⅳ级

I级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度的乏力、心悸、气促和心绞痛(心功能代偿期)Ⅱ级：体力活动轻度受限，静息时无不适，中度体力活动即致……Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，轻度体力活动即致……Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都加重不适(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六节对机体的主要影响低排血量综合征：前向衰竭静脉淤血综合征：后向衰竭(一)低排出量综合征泵功能下降心输出量及心指数下降2)收缩和舒张能力下降3)心室舒张末期压和心室舒张末期容积增大4)心率加快2.血压下降3.血流重分配4.外周血管和组织的适应性改变二、静脉淤血综合征

(一)、肺循环淤血主要的临床表现是呼吸困难和肺水肿左室收缩性↓负荷↑顺应性↓→左室舒张末期压力↑→左房压力↑→肺静脉回流↓→肺循环毛细血管压↑→肺淤血呼吸困难的机制:肺淤血、肺水肿→肺顺应性↓肺间质压力增高刺激肺毛细血管旁感受器，引起反射性浅快呼吸缺氧:化学感受器兴奋气道阻力↑呼吸困难的表现形式:劳力性呼吸困难

(dyspneaonexertion)端坐呼吸

(orthopnea)夜间阵发性呼吸困难

(paroxysmalnocturnaldyspnea)

劳力性呼吸困难的发生机制:机体活动时需氧量增加心率加快，舒张期缩短肌肉收缩,挤压静脉使回心血量增多，加重肺淤血端坐呼吸患者在平卧位时呼吸困难加重,使其被迫采取半坐卧位或者坐位以缓解呼吸困难..端坐呼吸机制端坐时部分血液因重力转移到躯干下半部，使肺淤血减轻端坐时膈肌位置相对下移→胸腔容积↑→肺活量↑平卧时身体下半部的水肿液吸收入血多，而端坐位时可减少水肿液的吸收→肺淤血减轻夜间阵发性呼吸困难是左心衰的典型表现（特征性表现）机制回心血量↑，肺淤血加重体静脉压↓,水肿液吸收入血增加平卧时膈肌上升，胸腔容积减少，肺容积减少夜间迷走神经兴奋性↑，支气管收缩，气道阻力增加熟睡后中枢神经敏感度↓（二）体循环淤血(Systemiccongestion)

见于右心衰竭及全心衰竭。主要表现颈静脉充盈或怒张心性水肿毛细血管压升高低蛋白血症淋巴回流障碍肝肿大及肝功能损害胃肠道淤血所致的食欲不振等消化道症状(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatmentforheartfailure)

第七节心力衰竭防治的病理生理基础防治基本病因，消除诱因改善心脏泵血功能减轻心脏前、后负荷改善舒缩功能

改善能量代谢针对心肌重建心脏移植心衰患者的麻醉处理麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量麻醉和围手术期管理一般原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤维持心肌氧供平衡要求I.血压升或降,不应超过术前的20％II.平均动脉压（MAP）－肺毛细血管嵌压（PCWP）＞55mmHgIII.MAP（以mmHg计）与心率的比值＞1IV.维持收缩压在90mmHg以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降使用吸入麻醉剂ClassⅡa（建议-canbebeneficial）LevelB对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。治疗贫血术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系,尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人，红细胞压积（Hct）应该维持在30%以上术前血红蛋白与死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血麻醉前准备1、术前积极强心、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压2、注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾＞4mmol／L3、术前用药应在手术室必要的监测下给予4麻醉前准备好可能用到的设备和药物麻醉前准备--心血管用药β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血压。尤其高血压并发心绞痛、心肌梗死后病人。对β受体阻滞剂治疗效果不佳，尤其伴有高血压的冠心病病人，β受体阻滞剂与钙通道阻滞剂联合应用则可取得良好的治疗效果。β受体阻滞剂不宜与维拉帕米联合应用，尤其有传导异常或左室功能受损病人。可与硝苯地平和尼卡地平合用。麻醉前准备--心血管用药抗高血压药目前常用各种抗高血压复合制剂、β和α受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂等。如心功能不全使用ACE抑制药优于β受体阻滞剂。术前均不必停药，用药至术日晨。麻醉前准备--心血管用药洋地黄类药主要用于充血性心力衰竭、快心室率的房颤或房扑病人等，以改善心功能和减慢心室率。目前主要用地高辛，一般主张在术前一天或手术当天停用，术中和术后根据情况经静脉用药。麻醉前准备--心血管用药利尿药主要用于心功能不全和高血压病人。会引起低钾，通常连续用药两周以上，即使血钾在正常范围，体内总钾常下降30~50%。术前应注意补钾使血钾>3，5mmol/L。

如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起血容量减少，术前应适当纠正。麻醉前准备--麻醉前用药

主要目的是消除病人紧张和焦虑镇静催眠药：咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性α受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用β受体阻滞剂。麻醉中需解决的关键问题应尽力避免和治疗心动过速。积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。麻醉选择--局部和神经阻滞仅适用于体表和肢体小手术。需镇痛完全，并避免病人紧张。可适量辅助应用镇静、镇痛药。麻醉选择--椎管内阻滞

蛛网膜下腔阻滞：平面应<T10，以免血压剧降，注意补充血容量。适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。连续硬膜外阻滞：分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。术后保留导管镇痛，对危重病人有利。麻醉选择--全身麻醉是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。全麻的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。麻醉选择--全身麻醉麻醉诱导无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免过深而明显抑制循环功能。联合诱导常可更平稳、更安全。麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。麻醉选择--全身麻醉可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。麻醉选择--全身麻醉全麻维持各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。>1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。宜采用静吸复合全麻，且易于调控。麻醉选择--全身麻醉苏醒及拔管麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。病人深麻醉下较清醒后拔管更安全。深麻醉拔管技术：有效镇痛、排尽吸入麻醉药及拮抗肌松效应，以异丙酚维持一定深度麻醉下吸痰拔管。也可拔管前应用小剂量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油等，以减轻或避免吸痰拔管期间的心血管应激反应。麻醉选择—联合麻醉硬膜外阻滞可有效阻断手术刺激和减轻应激反应，阻滞支配心脏的交感活动而消除冠脉反射性收缩。全身麻醉可使病人无意识、无记忆、肌肉松弛及有效通气。两者联合可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳，利于心率和血流动力的稳定。清醒迅速、拔管早，降低术后躁动的发生。方便术后硬膜外镇痛，有利于术后血流动力的稳定和降低心肌缺血的机率，减少术后呼吸和循环