滋养细胞疾病病人的护理(课件)

妊娠滋养细胞疾病

病人的护理

NursingCareforGestationalTrophoblasticDiseaseGTD

概念★

GTD是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病

*葡萄胎

hydatidiform

mole

*

侵蚀性葡萄胎

invasivemole

*

绒毛膜癌

choriocarcinoma

*

胎盘部位滋养细胞肿瘤

placental

sitetrophoblastictumor，PSTT

(妊娠滋养细胞肿瘤)

概念

滋养细胞疾病的来源★

胚胎足月分娩流产葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌

葡萄胎病人的护理

NursingCarefor

hydatidiformmole葡萄胎－概念

组成胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，各绒毛的乳头形成大小不一的水泡，水泡间借细蒂相连成串，形如葡萄，故称葡萄胎，也称水泡状胎块。分为完全性葡萄胎部分性葡萄胎。其特点是病变局限在子宫腔内，不侵人肌层，不转移至远处。是一种良性病变。

葡萄胎

病因流行病学调查表明

欧美各国发生率较低

0.6～1.1/1000次妊娠

亚洲和拉丁美洲发生率高

日本约2.0/1000次妊娠

我国0.78～1.39

/1000次妊娠病理葡萄胎完全性葡萄胎

肉眼观：成串大小不等的水泡，直径数mm-3cm，

壁薄，透亮，其间有纤细的纤维相连，常混有血块蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。

镜下观：滋养细胞增生、绒毛间质水肿★

绒毛间质内血管消失

护理评估★

葡萄胎

一健康史

询问病史：月经史，生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐，阴道流血（时间、量、是否有水泡状物质排出）既往疾病史，滋养细胞疾病史二身体状况评估护理评估葡萄胎

（一）临床表现1.停经后阴道出血：

不规则反复阴道流血→大出血→死亡（或引起贫血、感染）2.子宫异常增大、变软3.腹痛

护理评估葡萄胎

临床表现4.妊娠呕吐5.妊娠期高血压疾病征象

发生在妊娠２０周以前。护理评估葡萄胎

临床表现6.卵巣黄素囊肿

由于大量HCG刺激卵巢卵泡内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成囊肿，称之。常为双侧性，大小不等，最大直径达20公分以上。葡萄胎清除后2～4个月自行消退。7.其它

甲亢10%合并轻微甲亢等

护理评估葡萄胎

（二）辅助检查1.妇科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体。听不到胎心音只能听到子宫血流杂音。2.HCG测定高于正常同期妊娠。

β-HCG常＞100000(10万)

护理评估葡萄胎

三心理社会状况１.诊断前：病人可因反复阴道流血，不能确定是否能正常妊娠，担心妊娠失败，期待要小孩，家人的希望等，在心理上形成压力。２.诊断后：病人感到非常沮丧，失望、失败、愧疚、担心今后生育的问题以及对清宫手术的恐惧等。３.家属在整个过程中也可表现出极大的不安，担心等。

葡萄胎

护理诊断（一）潜在并发症——阴道大出血组织灌注不足的危险-与葡萄胎清宫前后随时可能发生大出血有关诊断依据：

１.葡萄胎主要症状是阴道流血。２.清宫过程中因子宫收缩差而出血多。护理诊断葡萄胎(二)有感染的危险诊断依据：１.病人有阴道流血，血是细菌良好的培养基。２.病人暴露在有菌的环境中，可经阴道逆行感染或宫腔操作。３.因反复阴道流血，导致贫血，机体抵抗力差。相关因素：病人反复阴道流血与清宫。护理诊断葡萄胎（三）焦虑/恐惧诊断依据：１.怀孕失败，感到无助和无用。２.葡萄胎病人必须进行两次清宫。相关因素：与所患疾病和清宫有关（四）知识缺乏——缺乏疾病的信息和葡萄胎的相关知识诊断依据：

1.病人及家属寻求葡萄胎知识

2.对以后的随访知识不清楚

护理诊断葡萄胎（五）营养失调——低于机体需要量诊断依据：１.妊娠反应重,摄入不足。２.病人消瘦。相关因素：葡萄胎妊娠反应重贫血-需要量增,高于摄入量护理诊断葡萄胎

(六)功能障碍性悲哀诊断依据：哭泣与悲伤相关因素:

与预期的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关(七)活动无耐力(八)自理能力缺陷

计划与实施葡萄胎一、预期目标１.病人不发生休克。２.病人体温正常。３.病人心态平和，能配合清宫。４.病人能讲述营养膳食的重要性并增加营养摄入。５.病人能讲述随访的重要意义具体方法。计划与实施葡萄胎

二护理措施心理护理严密观察病情（阴道出血、生命体征）清宫术的护理(前:V通道、中：后用宫缩素）预防感染生活护理预防性化疗护理

计划与实施葡萄胎健康教育１．疾病的相关知识（自然转归时间9周～14周）２．加强营养休息个人卫生３．随访随访的意义（防止恶变、早期治疗）

随访的时间

随访的内容（见书215页)

随访

1.时间：★HCG1次/1周→正常3周后

1次/1月→半年

1次/半年→２年

2.内容：（1）尿或血HCG测定：

60%患者4-8周转阴。

（2）症状：阴道流血，咳嗽，咯血等。

（3）Ｂ超检查

（4）妇查：①阴道及宫颈有无紫兰色结节。②子宫体大小、硬度。③卵巢大小(黄素囊肿)。

（5）Ｘ线胸片检查

3.避孕指导:

（1）避孕时间至少1～2年

（2）方法

避孕套、阴道隔膜。

（3）注意事项

①不宜用含EH的避孕药(因为能促使滋养细胞生长)。

②不宜上环(混淆子宫出血原因)。护理评价葡萄胎１.病人未发生休克。２.病人体温正常，血象正常，未发生感染３.病人情绪稳定，能配合治疗。４.病人已注意增加营养膳食，贫血状况改善，血红蛋白升高。５.病人能讲述随访的重要意义具体方法。侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌

病人的护理NursingCareforinvasivemoleand

choriocarcinoma

项目概念侵蚀性葡萄胎葡萄胎组织侵入子宫肌层，或向子宫外转移者，为侵蚀性葡萄胎。均由葡萄胎恶变而来，且大多数发生在葡萄胎清宫后的6个月内。

绒毛膜癌是一种高度恶性的肿瘤，早期可经血行转移至全身。可发生于葡萄胎（50%）流产（25%）足月产（22·5%）异位妊娠（2·5%）之后病因病理

侵蚀性葡萄胎来源于葡萄胎，清宫后6月内。肉眼：见切除子宫的肌壁内，或转移灶内有水泡状组织。绒毛膜癌可来源于流产、足月产后、葡萄胎半年以上。肉眼：肿瘤位于子宫肌层内，或突向宫腔或穿破浆膜，单个或多个病灶，大小在0·5～5㎝，质脆、海绵样、暗红色组织，伴出血坏死。侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌病理镜检：有水肿的绒毛结构，滋养细胞增生程度不一，并可出现不典型增生。

镜检：无绒毛结构；

大量出血、坏死；

滋养细胞增生侵犯子宫肌层及血管。子宫绒毛膜癌无绒毛结构

护理评估一健康史询问病史，特别注意询问病人是否有葡萄胎病史，流产史、异位妊娠、生育史。

采集葡萄胎资料：第一次刮宫时间、刮宫次数、刮宫后阴道流血的情况、子宫复旧情况、血HCG随访的资料；症状的主诉；肺X线检查结果等

。护理评估二身体评估（一）临床表现

阴道出血

子宫复旧不全（增大）盆腔包块腹痛假孕症状

转移灶表现★

主要经血行播散：肺（80%），阴道（30%），脑（10%），肝（10%）护理评估——身体评估1）肺转移出现咳嗽，血痰或咯血，胸痛，血胸，肺不张等。X线胸片示多个结节状或团块状阴影。2）阴道转移多见于阴道下段前壁，出现紫蓝色结节，潰破后可大出血。3）脑转移多继发于肺转移后。分三期

瘤栓期

脑瘤期

脑疝期4）肝转移出现肝区疼痛，B超可协助诊断。护理评估——身体评估

临床分期

I期

病变局限于子宫；Ⅱ期转移至盆腔，阴道

；Ⅲ期肺转移；Ⅲa单个病灶直径<3CM，或片状阴影<一側肺的1/2；

Ⅲb超过IIIa范围Ⅳ期脑，肝，肠，肾等处转移。护理评估——身体评估预后

死亡率由五十年代的90%降至近年的20%~30%。

护理评估——身体评估

(二)辅助检查1．血HCG测定

(于葡萄胎排空后9周、足月分娩4周)2．B超3．胸部X线摄片4．妇科检查子宫大于正常，质软，发生阴道宫颈转移时局部可见紫蓝色结节。5.其他脑部CT显示转移灶。脑脊液HCG含量。6.诊断性刮宫-组织学检查护理评估——身体评估（三）治疗原则

化疗为主，辅以手术或放疗。

化疗目前国内常用的一线药有甲氨蝶呤（MTX）四亚叶酸钙（CF）

放线菌素-D（Act-D）或更生霉素（KSM）

氟尿嘧啶（5-Fu）环磷酰胺（CTX）

长春新硷（VCR）依托泊甙（Vp-16）等。

护理评估——身体评估多药联合

EMA-CO（１、２、８方案）

第一天Vp-16100mg/㎡I.V.Act-D0.5mgI.V.

MTX100mg/㎡I.V.

MTX200mg/㎡IV.gtt

维持12小时

多药联合EMA-CO（１、２、８方案）第二天Vp-16100mg/㎡I.V.

Act-D0.5mgI.V.

CF15mg/次im

（自MTX开始应用后24小时起，每12小时1次，共2次）第三天CF15mg/次im

（每12小时1次，共2次）多药联合EMA-CO（１、２、８方案）第四～七日休息第八天VCR1mg/㎡IVCTX600mg/㎡I.V.gtt

疗程间隔1周

护理评估——身体评估2）副反应

主要为骨髓抑制，消化道反应。脱发，肝肾功能损害。

3)停药指征

A.症状，体征消失

B.HCG连续3次正常后，再巩固1~3疗程。

护理评估——身体评估2.手术

全子宫切除术

1）病变在子宫，出现化疗耐药倾向。

2)病变在子宫，无生育要求，以缩短化疗疗程。必须先行化疗2~3疗程后进行。

子宫病灶并发穿孔，内出血者，剖腹探查行子宫修补术。

护理评估——身体评估3.放疗

脑转移、肺转移(孤立病灶)

护理评估

三心理社会状态１.病人与家属在疾病诊断未明确时，急切地希望尽早明确诊断，早日治疗，２.当诊断明确以后，对化疗或手术，感到恐惧，无助，不知所措；对今后是否能生育担忧；３.为经济难以承受感到忧虑等。护理诊断和医护合作性问题

１.潜在的并发症—出血与转移病灶可能破溃出血有关。2.潜在的并发症—昏迷与脑转移有关。3.有感染的危险—与流血、化疗引起白细胞下降有关。4.