传统而又崭新的话题

2023/1/111有创vs.无创：

传统而又崭新的话题解放军总医院呼吸病中心解立新2无创、有创通气的应用时机在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在与有创通气的对比中动态把握应用指征

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关键词：

对比动态

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孰更有效/好用？

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代价、副作用更小？无创通气有创通气非机械通气2023/1/113TimeofNIVuse？IntensiveCareMed.2006;32:361–3702023/1/114PrefaceRespirCare2007;52(5):568–578.FailureriskchartsforNPPV2023/1/115ALI/ARDSNoninvasiveventilationforacuterespiratorydistresssyndrome:Breakingdownthefinalfrontier?CritCareMed.2007;35(1):288–289

NIPPVshouldbetriedverycautiouslyornotatallinpatientswithALIwhohaveshock,metabolicacidosisorprofoundhypoxemia.CriticalCare2006,10:R792023/1/116ALI/ARDS(cont)ShouldVTbe6ml/kgPBWinALI/ARDSpatientsAmJRespirCritCareMed.2005;172:1241–1245RespirCare.2007;52(5):556–5642023/1/117LowTidalvolumeventilation:ABA:PatientsofthemoreprotectedB:PatientsoftheLessprotectedRed:

hyperinflated(between–901and–1,000HU)Blue:

normallyaerated(between–501and–900HU)Yellow:poorlyaerated(between–101and–500HU)Green:nonaerated(between100and–100HU)AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166VT:6.0ml/kgPEEP:9-12cmH2OALI/ARDS(cont)2023/1/118AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166LowTidalvolumeventilation:ALI/ARDS(cont)2023/1/119AmJRespirCritCareMed.2007;175:160–166LowTidalvolumeventilation:尽管应用了小潮气通气和气道压力限制，仍有相当部分患者有VILI的风险气道平台压力限制在28cmH2O以下可能更为安全ALI/ARDS(cont)2023/1/1110AmJRespirCritCareMed.2002;166(11):1510-1514LowTidalvolumeventilation:OptimalVTALI/ARDS(cont)2023/1/1111RespirCare2007;52(5):556–564.LowTidalvolumeventilation:ALI/ARDS(cont)2023/1/1112PEEP是维持呼气末肺泡复张、促进氧合的最为有效手段被认为是20世纪末临床医学十大进展之一PEEP:RespirCare.2005;50(5):649ALI/ARDS(cont)2023/1/1113ALI/ARDS(cont)常用的PEEP调节方法：FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般为PaO255~80mmHg，或SaO288~95%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置PEEP的依据(Pinf＋2cmH2O)平台压（Pplat）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳PEEP，原则上Pplat增加值<PEEP调节增加值即可进一步调节PEEP直至Pplat增加值≥PEEP调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可2023/1/1114Mortality-LowPEEPvs.HighPEEPPEEP:8.3±3.2cmH2OPEEP:13.2±3.5cmH2OP=0.48ARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.ALI/ARDS(cont)2023/1/1115ALI/ARDS(cont)ARDSNet.NEngJMed2004;351:327-336.2023/1/1116ALI/ARDS(cont)02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐点高位拐点PT2023/1/1117VillarJ.CritCareMed.2006;34(5):1311-1318.ALI/ARDS(cont)LowVT&Pflexvs.Traditionalmechanicalventilation2023/1/1118VillarJ.CritCareMed.2006;34(5):1311-1318.ALI/ARDS(cont)LowVT&Pflexvs.Traditionalmechanicalventilation2023/1/1119ALI/ARDS(cont)SevranskyJE.CritCareMed.2004;32[Suppl.]:S548–S553

大量肺泡塌陷是ARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害PEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段但PEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应，PEEP水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度的复张，同时还要尽可能的避免肺泡过度膨胀在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使PEEP确立其在ARDS治疗中的恰当地位2023/1/1120ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDSNPPV:79Intubation：682023/1/1121ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Amultiple-centersurveyontheuseinclinicalpracticeofNPPVasafirst-lineinterventionforARDS2023/1/1122ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2007;35(1):18–25

Inexpertcenters,NPPVappliedasfirst-lineinterventioninARDSavoidedintubationin54%oftreatedpatients.ASAPSII>34andtheinabilitytoimprovePaO2/FIO2after1hrofNPPVwerepredictorsoffailure2023/1/1123ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudyCriticalCare2006,10:R792023/1/1124ALI/ARDS(cont)Failureofnon-invasiveventilationinpatientswithacutelunginjury:observationalcohortstudy在对没有合并休克的的ALI患者就氧合指数、代谢性酸碱指数和APACHEIII进行多元逐步回归分析，其中代谢性酸中毒（OR:1.27）和严重低氧血症（OR:1.03）是预测NPPV失败的主要决定因素NIPPV治疗失败的患者其病死率远高于APACHEIII预测的病死率（68%vs.39%，p<0.01）但是NPPV成功的患者无一例死亡CriticalCare2006,10:R792023/1/1125ALI/ARDS(cont)CriticalCare2006,10:R79预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用NIV。(C级)合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用NIV。(C级)应用NIV治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。意识不清、休克、气道自洁能力障碍的ALI/ARDS患者不宜应用NIV。(C级)2023/1/1126ALI/ARDS(cont)CritCareMed.2008;36:296–3272023/1/1127AECOPD(cont)

p=0.002ChinMedJ.2005;20;118:2034-40.Invasiveventilationrate(%)Intubationrate–EarlyuseNIPPVvs.Control2023/1/1128AECOPDMINERVAANESTESIOL.2005;71:249-532023/1/1129AECOPD(cont)

RespirCare2007;52(5):568–578.2023/1/1130中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)

NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]

对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]

对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]

对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]

对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]2023/1/11312023/1/1132AECOPD(cont)

GroupCasesIMVstays(Days)IMV+NIVStays(days)VAPcasesDeadcasesICUstays(Days)IMV-NIV476.4±4.413.3±7.63112±8Control4311.3±6.211.3±6.212716±11pvalue0.0000.1010.0060.0190.047SequentialinvasivetononinvasiveventilationinCOPD中华结核和呼吸杂志.2006;29:14-18.Pulmonaryinfectioncontrolwindow2023/1/1133DurationofInvasiveMechanicalventilationHospitalStaysDaysp=0.026p=0.003ConventionalNIVAmJRespirCritCareMed.2003;168:70–76NIVProtocolvs.ConventionalWeaningMethods

AECOPD(cont)

2023/1/1134中华医学会重症医学分会AECOPD(cont)

对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。[推荐级别：D级]无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推荐级别：B级]对于支气管-肺部感染为诱发加重因素的AECOPD患者,可以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。[推荐级别：B级]2023/1/1135SevereCOPDinstablestage对于COPD康复期患者是否需要NIPPV治疗目前仍有争议，但近期的一项国内研究已经证明长期NIPPV治疗与对照组(各20例，观察2年)比较能够改善稳定期重症COPD患者的呼吸功能(FEV1:0.58±0.14L

vs.0.46±0.06L,p<0.05;6MWD:213±45m

vs.127±23m,p<0.01)，降低再住院次数(1.4±0.4次/年vs.3.9±0.3次/年,p<0.01)，疗效肯定EurRespirJ.2003;22:Suppl,38s–46s中华结核和呼吸杂志.2007;30(10):746-7502023/1/1136SevereCOPDinstablestage(cont)

EconomicanalysisofDomiciliaryNIVforrecurrentacidoticexacerbationofCOPDpatients

Thorax2003;58:867–8712023/1/1137SevereCOPDinstablestage(cont)

RespirCare2004;49(1):72–87.2023/1/1138Asthma

对部分以单纯以低氧血症为主的重症哮喘患者单纯应用CPAP即可以有效缓解呼吸肌疲劳、改善氧合，而应用BiPAP治疗可以迅速缓解呼吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能但是由于缺乏大样本的研究，尚无证据证明NIPPV能够降低重症哮喘的病死率，不建议将NIPPV作为常规医疗手段应用于重症哮喘患者CochraneDatabaseSystRev.2005;25(1):CD004360.2023/1/1139Asthma

(cont)有创机械通气治疗宜采用小潮气（6-8ml/kg）、慢通气（10-15次/分）和长呼气（吸/呼比>1/2）策略，因此需要应用镇静药物使患者能够配合治疗，PEEP水平不宜过高，一般在5cmH2O左右，以避免加重肺动态过度充气（DH）如果得到及时有效的治疗，重症哮喘患者多预后较好

Thorax.2003;58;832023/1/1140Cardiogenicpulmonaryedema现有的研究已经证明单纯CPAP即对多数合并有低氧血症的因左心功能不全（主要是左室舒张功能不全）继发心源性肺水肿患者具有明显的疗效，即使CPAP无效转而应用BiPAP还会使患者病情所有好转（GradeB）Lancet.2006;367:1155-1163Thorax.2002;57:192-211

因为NIPPV不仅能改善气体交换,而且通过促进左心室后负荷下降从而具有改善心功能的作用。左心功能不全时,胸腔负压可显著升高,从而使跨壁压升高，适当持续正压通气(CPAP)/PEEP使胸腔负压下降,左心室跨壁压和后负荷相应下降，促进心功能改善2023/1/1141Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/1/1142Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;28;10(2):R69

EfficacyofNIVforacutecardiogenicpulmonaryedema2023/1/1143Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/1/1144Cardiogenicpulmonaryedema(cont)CritCare.2006;10:R49

ComparisonofCPAPandBiPAP2023/1/1145Cardiogenicpulmonaryedema(cont)如果患者合并有呼吸肌疲劳通过应用BiPAP给患者吸气时有效的压力支持增加肺泡有效通气量会使病情进一步好转但也应注意因BiPAP的人机同步问题和胸腔压力的变化可能对患者带来不良的影响因此在保守治疗效果不佳的情况下心源性肺水肿患者应首选NIPPV治疗，但是如果病情加重或NIPPV疗效不佳时应积极采取有创机械通气方式

Lancet.2006;367:1155-11632023/1/1146

Immunosuppresseddiseases近年来国外对免疫抑制合并低氧血症患者（脏器移植和造血干细胞移植）应用NIPPV治疗取得了较为理想的疗效现有的前瞻随机对照研究结果提示与常规治疗比较NIPPV可有效降低免疫抑制合并低氧血症患者的病死率、气管插管率和ICU住院时间，具有良好的应用前景EurRespirJ.2003;22:Suppl47,31s–37sIntensiveCareMed.2006;32:361–37047患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日，骁悉1500mg/日，2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：13448一个月后2023/1/1149

ImmunosuppresseddiseasesJAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/1/1150

Immunosuppresseddiseases与传统治疗比较，NIPPV能够显著降低气管插管率（20%vs70%,p=0.02）、致死性并发症发生率（20%vs50%,p=0.05）、生存者ICU住院时间（20%vs50%,p=0.05）JAMA.2000;283:235-241Noninvasiveventilationfortreatmentofacuterespiratoryfailureinpatientsundergoingsolidorgantransplantation:arandomizedtrial2023/1/1151NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.03Intubationrates(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/1/1152NIVvs.standardmethodsforimmunosuppressedpatientsp=0.02Deathratesinhospital(%)NEnglJMed.2001;344:481-487

Immunosuppresseddiseases2023/1/1153.

IntensiveCareMed.2002;28:1233–1238ICUp=0.022102030406080NIVTraditional2monthsp=0.0206monthsp=0.678Survivalrates(%)75%38%58%21%25%16%NIVforAIDSpatientswithwithpneumocystiscariniipneumonia7050

Immunosuppresseddiseases2023/1/1154

ImmunosuppresseddiseasesThereducedmortalityislikelyrelatedtoreducedinfectiouscomplicationsassociatedwithNIVusecomparedwithendotrachealintubationVentilator-associatedpneumoniaOthernosocomialinfectionsSepticshockThesedatasupportNIVasthepreferredinitialventilatorymodalityforthesepatients,toavoidintubationanditsassociatedrisks.IntensiveCareMed1999;25:567–573CritCareMed.2007;35(10):2402–24072023/1/1155Postoperation2023/1/11

AmJRespirCritCareMed.2001;164(7):1231-5

NIVinARFfollowinglungresection2023/1/1156Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryp=0.048Lengthofhospitalstay(Days)CHEST2005;128:821–8282023/1/1157Postoperation(cont)NasalCPAPforThoracoabdominalAorticSurgeryCHEST2005;128:821–8282023/1/1158Postoperation部分外科术后患者（如胸、心外科术后、脏器移植术后等）需要进行短时间（几个小时~几天）的有创机械通气治疗以提供有效的呼吸支持从而保证病情的顺利康复对部分脱机困难患者应用NIPPV进行有创-无创序贯治疗（GradeB）可以有效保证呼吸功能、维持肺泡有效通气量、防止呼吸肌疲劳，而且通过PEEP的应用可以维持呼气末肺泡的膨胀、促进氧合和纠正左心功能不全，这不仅能够促进患者的顺利康复，而且避免了有创机械通气的并发症，但是拔管时机的选择尚需要进一步探讨

AmJMed.2005;118:584-591

2023/1/1159UseofNPPVtohighriskforweaningRespirCare2007;52(5):568–578.2023/1/1160UseofNPPVtohighriskforweaningRespirCare2007;52(5):568–578.NPPVforpostextubationrespiratoryfailureRespirCare2007;52(11):1472–1479.Itappearstobepromisingasaprophylaxistopreventre-intubationinpatients“atrisk”fordevelopingpostextubationrespiratoryfailure2023/1/1162Hypoventilation,OSAHS&