住规陪课件-肝硬化

肝硬化诊断治疗中的体会消化科刘海霞BJZXYYContents肝硬化的常见病因1肝硬化的临床表现2肝硬化的诊断3肝硬化的治疗4肝脏肝脏是体内最大的器官,其代谢活动十分复杂。肝脏的功能单位在显微镜下可见到肝脏由无数独立的功能单位构成，通常称这些功能单位为肝小叶,其中含有中央静脉,而周边则有门管三联体。肝脏的血液供应、肝细胞、胆道、窦状隙细胞和细胞外基质。

肝脏接受门静脉和肝动脉的双重血供，前者约占入肝总血流量(1500ml/min)的75%。两种血管各自的小分支即终末门微静脉和终末肝静脉均在门管三联体区进入各个腺泡，然后汇聚的血液流入肝板之间的血窦。营养物质经肝细胞与血窦之间的窦间隙(Disse隙)进行交换。邻近几个腺泡的窦血流汇入终末肝微静脉。这些肝微静脉汇合，最终形成肝静脉，肝静脉将收集来的血液输入下腔静脉。此外，肝内丰富的淋巴管也是肝脏的引流途径。肝细胞(实质细胞)构成肝脏的大部分。肝细胞进行各种复杂而精细的代谢活动,因此肝脏在体内的代谢中处于中央地位。肝细胞的重要功能包括生成与分泌胆汁；调节糖代谢的动态平衡,合成脂质与分泌血浆脂蛋白；调节胆固醇的代谢；合成尿素、血清蛋白、凝血因子、酶和其他蛋白，及对药物及其他外来物质的代谢与解毒。大多数的肝脏疾病,都发生不同程度的肝细胞功能紊乱,因此而出现各种异常的临床表现和实验室改变。胆道始于相邻肝细胞形成的胆小管,这些胆小管逐渐汇集成汇管,小叶间胆管及较大的肝管，出肝门后,肝总管与胆囊管合成胆总管并开口于十二指肠。胆道中任何一处的胆流受阻均可引起胆汁淤积的特殊临床表现和生化改变。窦状隙细胞至少有4组：内皮细胞,Kupffer细胞,窦周贮脂细胞和凹细胞(1)内皮细胞因缺乏基底膜和含有较多的微孔(窗口)，它允许营养物质和大分子物质穿过与附近肝细胞间的Disse间隙而相互交换，内皮细胞也能摄取各种分子和颗粒,合成影响细胞外基质的蛋白质,并在脂蛋白的代谢中起一定的作用。2)形似纺锤体的Kupffer细胞内衬于肝血窦，是机体网状内皮系统的重要组成部分。它们来源于骨髓的前体，起组织中巨噬细胞的作用，主要功能包括吞噬外源性物质,清除肠源性毒素和其他有害物质,调节免疫应答，由于肝内存在Kupffer细胞且肝血供丰富，所以感染或其他全身性疾病常继发性地累及肝脏。(3)窦周贮脂细胞(Ito细胞)贮存维生素A并在肝损伤时转化为成纤维细胞。它们可能是肝纤维化的主要来源,当然这需要进一步研究证实。(4)罕见的凹细胞被认为是具有自然杀伤作用的组织淋巴细胞，其在肝病时的作用未明.肝硬化定义是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性肝病,是各种慢性肝病发展的晚期阶段。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。Contents肝硬化的常见病因1肝硬化的临床表现2肝硬化的诊断3肝硬化的治疗4病毒性肝炎

(B,C,D,G?)，我国约占60-80%；急性肝炎-慢活肝-肝硬化；急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化，可以直接演变为肝硬化。酒精中毒：我国约占15%，80g/d,10年非酒精性脂肪性肝炎（NASH）国外资料表明20%的NASH可以发展至肝硬化血吸虫性肝纤维化：汇管区纤维组织增生，导致窦前性门脉高压，再生结节不明显，故为血吸虫性肝纤维化胆汁淤积:肝外胆汁淤积、肝内胆汁淤积工业毒物、药物四氯化碳、磷、砷双醋酚酊、甲基多巴、四环素、异烟肼、甲氨蝶呤营养障碍慢性炎症性肠病、长期缺乏蛋白质、维生素循环障碍:

慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、肝小静脉闭塞—长期慢性肝淤血遗传代谢障碍—物质不能正常代谢沉积于肝脏

血色病(ironoverload)

肝豆状核变性（Wilson’sdisease）

Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏糖原累积病半乳糖血症（Galactosemia）高酪氨酸血症遗传性果糖不耐受遗传性毛细血管扩张症卟啉病（Porphyria）免疫紊乱

自身免疫性肝炎原因不明（Cryptogenic）占5-10%Contents肝硬化的常见病因1肝硬化的临床表现2肝硬化的诊断3肝硬化的治疗4临床表现

肝硬化的临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，3～6个月可发展成肝硬化。临床上分为肝功能代偿期和失代偿期肝硬化分期

代偿期肝硬化

失代偿期疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解；营养一般，肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大。肝功能检查正常或轻度异常肝功能减退症状门脉高压表现全身多系统表现失代偿期肝硬化---肝功能减退的表现全身症状营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关血液系统鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子减少b.脾功能亢进c.毛细血管脆性增加

消化系统内分泌系统雌激素↑雄激素↓－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌；肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着；继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水形成和加重有促进作用失代偿期肝硬化---门脉高压症的临床表现门脉高压症PVP>200mmH2O侧枝循环建立和开放食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V脾肿大脾功能亢进三系细胞减少腹水形成

门脉高压低白蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：抗利尿激素增多：有效循环血容量不足失代偿期肝硬化---多系统表现肝硬化并发症上消化道出血肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱门静脉血栓形成Contents肝硬化的常见病因1肝硬化的临床表现2肝硬化的诊断3肝硬化的治疗4诊断标准病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成病因诊断：如：乙型病毒性肝炎后肝硬化病理诊断病理生理诊断(功能诊断)：代偿期或失代偿期并发症诊断：肝性脑病，上消化道出血等

鉴别诊断肝肿大鉴别诊断慢性肝炎、肝包虫病、华氏睾吸虫病、淀粉样变性、肝癌、血吸虫病、血液病。腹水鉴别诊断结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome、慢性肾炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿。肝硬化并发症的鉴别诊断上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死、慢性肾盂肾炎、急性肾衰Contents肝硬化的常见病因1肝硬化的临床表现2肝硬化的诊断3肝硬化的治疗4治疗——处理并发症无特效治疗针对病因及加强一般治疗失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗一般治疗休息饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食；肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐；禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物。支持治疗:静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等；应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆等。腹水的治疗（一）限制钠、水的摄入：腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食；钠盐：500～800mg(氯化钠1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，显著低钠血症，500ml/日以内。利尿剂：主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）；主张联合应用，比例100mg：40mg，最大剂量：400mg/d：160mg/d原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症体重下降<0.5kg/天腹水治疗（二）放腹水和输注白蛋白适应症：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白4-10g/1000ml（放水量）提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白腹水浓缩回输：是治疗难治性腹水的较好办法5千～1万ml→500ml回输禁忌症：感染性或癌性腹水不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等。腹水治疗（三）腹腔-颈静脉引流TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugularintrahepatic

portosystemicshunt）能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病

难治性腹水：经限钠水、利尿等常规治疗6周无明显好转。门脉高压症的治疗药物治疗：血管收缩药、血管扩张药、联合用药介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术、脾栓塞术、TIPSS内镜治疗：硬化疗法、套扎、组织粘合剂注射手术治疗：适应症根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑。手术目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进手术方法：分流术、断流术、脾切除术手术禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症者

并发症的治疗（一）上消化道出血：禁食、静卧、重症监护；补充血容量、纠正休克；止血治疗：药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑三腔二囊管压迫止血介入内镜：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血手术治疗三腔两囊管——为其他治疗争取时间放置注意事项术前：了解禁忌症（冠心病、高血压、心功能不全者慎用）、检查气囊有无漏气及通畅与否，并抽尽双囊内气体、充分用石蜡油润滑囊管术中：采取头高脚低位并使头偏向一侧，管送达咽部时嘱患者做吞咽动作，胃管可以接负压引流灌，一般有胃内容物引流出，表示已达胃底腔，即开始胃囊充气，一般200ml（250-300ml），适当回拉三腔两囊管，有阻力，表示气囊嵌于胃底贲门口即可术后：每2-3小时口服液态石蜡油15-20ml以润滑管壁；8-12小时减压、放气观察半小时，必要时继续充气加压；放气观察24-48小时无活动性出血时，可以口服石蜡油后拔出并发症：吸入性肺炎，心律失常，气囊破裂、漏气，窒息内镜下治疗的适应症治疗或预防食管曲张静脉大出血术后再出血重症食管静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受手术。经双腔两囊管压迫止血无效者内镜下硬化治疗原理与方法：内镜直视下于食道曲张静脉内或旁注射硬化剂或组织粘合剂使静脉闭塞

硬化剂：5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、5%乙醇胺油酸脂、无水乙醇、1%—3%四羟基硫酸钠

粘合剂：组织粘合剂+碘油；TH胶内镜下套扎治疗原理与方法：

内镜直视下通过对食道曲张静脉吸引使其折叠＋弹力橡胶圈回缩，

－使曲张静脉结扎闭塞套扎过程内镜下治疗的不足之处治疗需要反复多次；局部溃疡深、长，愈合时间长；形成食管狭窄，穿孔可能；发生肺动脉，门静脉栓塞可能。（二）自发性腹膜炎：早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上）腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗加强支持治疗。（三）肝性脑病:祛除诱因、降氨、纠正氨基酸失衡、对症或肝移植禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪；及时控制感染及上消化道出血；避免快速和大量、排钾利尿和放腹水；纠正水、电解质和酸碱平衡失调饮食、灌肠或导泻、抑制细菌生长降氨药物、支键氨基酸、氟马西平、人工肝