脑卒中康复-课件

脑卒中康复脑血管疾病是由于各种病因使脑血管发生病变而引起的脑部疾病的总称。脑卒中是一组急性脑血管病的总称。一、分类其分为两大类，一类为出血性脑卒中，包括脑出血和蛛网膜下腔出血，另一类为缺血性脑卒中，包括短暂脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。二、常见的病因动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、各种脑动脉炎。三、脑卒中的流行病学特征高发病率：180/10万患病者600万高死亡率120/10万高致残率70—80%中度致残率40%以上四、脑卒中导致的障碍由于病变的性质、部位、病变的严重程度等的不同，患者可能单独发生某一种障碍或同时发生几种障碍，而其中以运动和感觉功能障碍最为常见。

脑卒中导致的障碍：运动障碍、感觉障碍、言语障碍、认知障碍、共济障碍、日常生活活动能力障碍。

其继发的功能障碍：疼痛、关节活动障碍、肩部功能障碍、失用综合征、误用综合征、骨质疏松、心理障碍、膀胱与直肠功能障碍、吞咽障碍等。重点讨论：运动功能障碍脑卒中后的运动功能特点：运动障碍主要表现为三方面：随意运动丧失或部分丧失：在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。痉挛：这是上位运动神经损害的特征表现，常于损伤后1—3周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。异常运动模式；脑损伤后伴随着运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，这些运动模式都会影响动作的准确、协调及效率。脑卒中后的运动功能特点肢体的痉挛模式上肢－屈曲痉挛为主。肩胛带－上抬,后撤。

肘关节－屈曲。

前臂－旋后。

腕关节－掌屈。

手指－屈曲。

下肢－伸直痉挛为主。髋关节－伸展，内收,

内旋。

膝关节－伸展。

踝关节－内翻，跖屈。

足趾－屈曲。脑卒中后的运动功能特点Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。软瘫期联合反应、痉挛前期

痉挛期、共同运动

部分分离运动出现

正常大部分离运动出现脑损伤后功能恢复的生理基础脑具有可塑性能进行功能重组

潜伏通路和突触启用病灶周围组织代偿对侧半球代偿由功能不同的系统代偿功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要脑卒中的康复治疗脑卒中的康复治疗原则一、早期介入脑卒中患者按发病时间分为恢复早期：病后1月内恢复中期：病后2-3月恢复后期：病后4-6月后遗症期:超过6个月依据中枢神经的可塑性，早期康复可创造损伤神经修复或代偿的条件，使遭到破坏的运动反射弧在良好的条件刺激下尽快重新建立起来。一般在患者生命征平稳、神经功能缺损症状不再发展后48小时开始康复治疗。

二、综合治疗三、循序渐进四、主动参与五、持之以恒一、急性期康复治疗康复目标：防治并发症（如压疮、坠积性肺炎、泌尿道感染、肩-手综合征等）、失用综合征（如骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩等）和误用综合征(如关节肌肉损伤和痉挛加重等)；从床上被动运动尽快过渡到主动运动。康复方法：神经促进技术、物理治疗、作业治疗及心理疏导等。急性期的康复－针对制动的康复措施被动

1：改变体位。

2：被动关节活动。

3：压力和刺激。主动

1：刺激响应。

2：主动动作。急性期的康复－体位的选择和摆放患侧卧位仰卧位急性期的康复－体位的选择和摆放健侧卧位急性期的康复－体位的选择和摆放仰卧位体位的选择和摆放-坐位

（一）急性期康复治疗

康复治疗中需要注意的问题过用综合征这个概念是Lovett于1915年首先提出的，即为过度劳累（oｖｅｒｆａｔｉｇｎｅ）及过度使用（oｖｅｒｕｓｅ）１９４０年以来，又曾先后有报告提出过用性损伤对不完性脊髓损伤、末梢神经损伤、ALS及肌病的有害影响。在正常动物实验中证实：过度运动及不适宜的运动均可损伤肌肉。同样，在脑血管病的治疗过程中也存在这种可能。“过用”是“废用”的反面，废用综合征常发生于急性期，而过用综合征常发生于急性期后。脑血管病患者及其家属，甚至医务人员为了“急于求成”，使运动训练量、次数及强度超过了患者实际能承受的负荷，这样会产生全身性疲劳及局部肌肉、关节损伤。过用综合征为了避免产生过用综合征，必须掌握患者的全身状况、遵循少量多次的训练原则，合理安排每日训练量。所谓少量多次训练即每日至少PT、ＯＴ训练各２次，总计４次，每次不超过４０分钟，两次之间应有充分的休息时间，训练量应逐步增加，并给予患者和家属以正确指导。既要做到附合当前国际上倡导的对强化训练总量的标准，又切忌过度，产生过度负荷的危险。误用综合征（１）不适当的关节被动活动训练导致关节损伤①超关节活动范围的运动关节被动活动是脑血管病早期康复措施之一，其原则是：必须在各关节正常活动范围内进行，也就是说不能超越本身关节正常活动范围，一旦超越就会引起韧带断裂，关节腔内出血，不仅引起疼痛，如反复进行则可发展为慢性炎症，直至关节囊肥厚、短缩，甚至关节挛缩，难以治疗。脑血管病患者常见的肩手综合征、肩关节周围炎就是过用综合性的常见病例。②过多的关节被动运动在作关节被动活动时必须注意角度及频度，一般各关节每一单元活动３～５次，每日重复３个单元活动量即可达到康复目的。为防止关节挛缩的产生，切忌几十次、上百次粗暴地关节被动活动。２）错误的康复方法促进脑血管病原有的异常模式运动：如脑血管病患者患肢的运动模式尚处于共同运动阶段，上肢呈共同屈曲运动模式、下肢呈伸展共同运动模式时，此时如做上肢屈曲牵拉及下肢直腿抬高的训练均会增强这异常运动模式，抑制分离运动及正常运动模式的出现。①肌张力增高时不适当的刺激加重了肌张力增高。脑血管病时患肢肌张力增高是脑血管病恢复过程中的一个阶段，但过度增高是有害的，会阻碍向下一阶段，即分离运动阶段发展。此时，任何可促使肌张力增强的刺激都不应该发生。经验证明：在这一阶段的针刺刺激，电刺激及按摩如不按照促进正常运动及反射、抑制异常运动及反射原则，那么均会增强肌张力，阻碍进一步恢复。这一点必须给于高度重视。因为在我国脑血管病患者中几乎都接受针灸治疗。如不顺循上述原则不仅无益反而有害。②过早步行训练导致膝反张及棒状划圈步态。一旦脑血管病患下肢瘫痪不能行走时，如要做行走训练必须具备独立坐、独立站、重心在患侧下肢站立以及具有分离运动出现的条件。也就是说应按坐起——站立——行走这一顺序进行训练。在我国不少脑血管病患者及家属欲速行走，常常在患者尚不具备自己独立站立３０分钟以上能力时，即由家属扶着或两个人左右夹着练“步行”。这不仅达不到行走的目的，反而产生膝反张及加重划圈步态。③用肌力训练代替运动控制。中枢神经运动瘫痪是一组肌肉以及一系列复杂的运动控制、协调、精细技巧等能力的丧失，而不是周围神经运动瘫痪或一块、二块肌肉瘫痪。前者是质的改变比量更为重要，而后者仅仅是一个量的改变。所以脑血管病患者仅训练患肢肌力是不能从根本上进行肢体瘫痪治疗。如果误导患者训练患肢肌力，反而促使原存在的异常运动模式加重，阻碍了运动控制能力、协调能力、精细技巧能力的恢复。肩部并发症肩关节的痉挛性疼痛肩关节的痉挛性疼痛除了中枢神经损害导致的神经源性痛外，很大一部分的原因是肩胛骨与肱骨的协调障碍。这一问题的解决主要依赖于几个方面：１：保持关节活动范围。２：尽早开始关节的主被动和主动训练。３：抑制痉挛，促进分离运动的产生。４：给肩关节足够的支持。５：适当的药物治疗。６：物理治疗。图2-5牵张跟腱，预防足下垂（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异