肺梗塞-刘备战

肺栓塞

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1/11/202311.流行病学特点：1.）肺栓塞是常见的肺血管疾病，是严重危害人民健康，致死、致残的重要疾病。在我国尚无确切的流行病学资料。2.）欧美流行学情况：美国年发病数超过600000例，法国年发病数超过100000例，英国年年仅住院PE患者达65000例。一、概述1/11/202323.）PE是一种病死率很高的疾病，未经治疗的PE死亡率为25-30%，经治疗的死亡率降至2-8%。美国全年约有50000-200000人死于PE，居全部死因的第3位。4.）PE的另一特点是其发病可以从极为隐袭到突然死亡，临床表现多样且不具有特异性，漏诊率与误诊率极高。有尸体解剖资料显示，PE的漏诊率达67%，假阳性率为63%，诊断正确率仅为9%。1/11/202332.定义：

1.）肺栓塞（PE）——是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。2.）肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolismPTE）——来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的常见类型，占PE中的大多数，通常所称PE即称PTE。3.）肺梗死（PulmonaryinfarctionPI）——肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断

发生坏死。1/11/20234二、危险因素：

PE的危险因素同静脉血栓栓塞症，包括任何可以导致静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。1.原发性危险因素——由遗传变异引起，如V因子突变，蛋白细胞缺乏，蛋白质缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反复静脉血栓栓塞为主要表现。2.继发性危险因素——骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。1/11/20235三、病理与病理生理

1.栓子来源：主要有：1.）周围静脉栓塞：约50%~90%为下肢近端深静脉。2.）右心血栓3.）癌栓4.）脂肪栓塞：腹、胫骨等骨骨折最常见。5.）其他：羊水栓塞、空气栓塞。1/11/202362.栓子阻塞肺动脉

肺动脉收缩

肺动脉高压

右室扩大

右心功能不全

室间隔左移

左室功能受损

心输出量下降体循环低血压或休克。1/11/202373.以下因素导致呼吸功能不全，出现低

血症和代偿性过度通气或相对性低肺泡通气。1.）栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大。2.）肺内血流重新分布，通气血流比例失调。3.）右房压升高引起未闭合的卵圆孔开放，心内右向左分流。4.）神经体液因素致支气管痉挛。5.）栓塞部位表面活性物质分泌减少。6.）毛细血管通透性增高，间质和肺泡内液体增多或出血。7.）肺顺应性下降，肺体积缩小并可出现肺不张。8.）肺泡萎陷，呼吸面积减少。9.）累及胸膜可出现胸腔积液。1/11/20238四、临床征象

1.

症状：PE的临床症状多种多样，但均缺乏特异性。1.）呼吸困难及气促（80%~90%），最常见症状，尤以活动后明显。2.）胸痛——胸膜炎性胸痛（40%~70%），心绞痛样疼痛（4~12）。3.）晕阙（11~20%）：可为PE的唯一或首发症状。4.）烦躁不安，惊恐甚至

死感（55%）。5.）咯血（11~30%）：常为小量咯血，大咯血少见。6.）咳嗽（20~37%）7.）心悸（10~18%）临床上所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难，胸痛及咯血）者不足30%

1/11/202392.

体征：1.）呼吸急促（70%）：呼吸频率>20次/分，是常见的体征。2.）心动过速（30~40%）3.）血压变化，严重者出现血压下降甚至休克。4.）紫绀（11~16%）5.）发热（43%）：多为低热。6.）颈静脉充盈或搏动（72%）7.）肺部可闻及哮鸣音（5%）和（或）细湿罗音（18~51%）8.）胸腔积液体征（24~30%）9.）肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2>A2,三类瓣区收缩期杂音。

1/11/2023103.深静脉血栓的症状与体征：患者肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张，皮肤色素沉着，行走后患者易疲劳或肿胀加重。4.动脉血气分析：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺泡动脉血氧分压差增大。5.心电图

动态变化：肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位，完全或不完全右

结果阻滞，可出现SⅠQⅡTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）。

1/11/2023116.胸部X线：多有异常表现，但缺乏特异性，仅凭X线不能确诊或排除PE。

可表现为：肺野局部浸润性阴影；锲形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺东面不增亮；肺动脉段膨隆及右室扩大；患侧横膈抬高，少到中量胸腔积液。7.超声心动图：在提示诊断和除外其它心血管疾病有主要价值。8.血浆D-二聚体——特异性的纤溶性过程标记物：敏感性达92~100%，特异性仅为40~43%，若其含量低于500ug/L可基本除外急性PE。1/11/2023129.核数肺通气/灌注扫描：是PE的重要诊断方法，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显象不匹配。10.螺旋CT和电子

CT造影：能发现段以上肺动脉内的栓子，是PE的确诊手段之一。11.

核磁共振现象12.肺动脉造影：目前肺动脉造影仍为确诊肺栓塞的金标准。1/11/202313五、诊断方案1.根据临床情况疑诊PE：1.）存在危险因素，特别是多个危险因素并存2.）临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕阙和休克。3.）结合心电图，胸片，血气分析等，可初步疑诊PE或排除其它疾病。4.）D-二聚体测定作出可能的排除诊断。5.）超声检查1/11/2023142.对疑诊病例合理安排进一步检查明确PE诊断。1.）系统CT/电子

CT或MRI有助于发现肺动脉内血栓的直接证据。2.）有条件的行核素肺通气/灌注扫描。3.）肺动脉造影。1/11/2023153.临床分型：

1.）大面积肺栓塞：收缩<90mmHg，或较基础值下降=>40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发的心率失常，低血容量或感染中

所致血压下降。2.）

肺栓塞：不符合以上情况。1/11/202316六、治疗1.一般处理：检测生命体征，绝对卧床。保持大便通畅。2.呼吸循环支持治疗：氧疗，维持血压正常。1/11/2023173.溶栓治疗：

1.）适应用大面积肺栓塞，对血压正常有右心功能不全的病例，若无禁忌症可行溶栓；对血压正常和右室运动正常者不推荐溶栓。2.）溶栓的时间一般定为14天以内。3.）绝对禁忌症：有活动性内出血；近期自发性颅内出血。

相对禁忌症：2周内大手术分娩；2个月内的缺血性中风；10内胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg）；近期曾行心肺复苏；pt低于100×109；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病。1/11/2023184.）常用药物尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。尿激酶：负荷量4400Iu/kg,静脉注射10min,否以2200Iu/kg.h持续静滴12小时；或20000Iu/kg持续静滴2小时。链激酶：负荷量250000Iu,静脉注射30min,否以100000Iu/h持续静滴24小时。重组组织型纤溶酶原激活剂：50-100mg持续静滴2小时。溶栓治疗后，每2-4小时测一次PT、APTT，当其水平低于正常值2倍时，即应开始规范的肝素治疗。注意使用尿激酶、链激酶溶栓期勿同用肝素。1/11/2023194.抗凝治疗：甘肃、低分子肝素和华洁林

肝素：2000-5000Iu或按80Iu/kg静脉注射，否以18Iu/kg.h,持续静滴或2000-5000Iu静脉注射，否按250Iu/kg每12小时皮下注射1次，使用肝素最少应用5天，查到临床情况平稳。华洁林：在肝素/低分子肝素开始应用各到第1-3天加用华洁林，初始量30.-5.0mg/d，肝素/低分子肝素与华洁林需至少重叠使用4-5天，持续2天测PT延长至