胰岛素的种类与及用法

胰岛素的分类和使用主要内容1.胰岛素概述2.胰岛素的分类3.胰岛素的使用技巧

——胰岛素的起始治疗

——胰岛素的强化治疗4.低血糖的预防与处理

一.胰岛素概述胰岛素的生物活性

胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg++进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生胰岛素的代谢与分解结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2影响胰岛素释放的因素I1.营养物葡萄糖：有效刺激阈浓度：4mmol/L(72mg/dL)，最佳 反应浓度范围：5.5-17mmol/L(100-300mg/dL);氨基酸：能增强葡萄糖对胰岛素分泌的刺激作用。2.神经系统植物神经系统：交感神经兴奋，升糖激素释放增大， 血糖升高；副交感神经(迷走神经)兴奋时，如餐后血糖升高刺激迷走神经可引起胰岛素分泌增大，血糖下降；中枢神经神经肽3.内分泌激素胰岛激素：胰升血糖素、生长抑素；胃肠激素：胰泌素、胆囊收缩素、胃泌素、抑胃肽；其它升糖激素：生长激素、糖皮质激素、儿茶酚胺等4.药物：如离子通道活性剂钾离子通道激动剂：如多种降压药、长压定、利尿剂钾离子通道阻滞剂：如磺脲药；钙离子通道激动剂钙离子通道阻滞剂：如硝苯吡啶、尼莫地平、尼群地平等影响胰岛素释放的因素II5.其它：饥饿：糖代谢减慢，胰岛素分泌减少运动：使外周组织对胰岛素的敏感性增强，胰岛素分泌减少；年龄：衰老使胰岛B细胞葡萄糖的反应性下降，胰岛素快速反应迟钝。影响胰岛素释放的因素III

二.胰岛素的分类根据胰岛素来源分类牛胰岛素猪胰岛素人胰岛素胰岛素种类牛胰岛素：自牛胰腺提取而来，分子结构有三个氨基酸与人胰岛素不同，疗效稍差，容易发生过敏或胰岛素抵抗。动物胰岛素唯一的优点就是价格便宜。患者可以轻松负担猪胰岛素：自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同，因此疗效比牛胰岛素好，副作用也比牛胰岛素少。目前国产胰岛素多属猪胰岛素。人胰岛素：人胰岛素并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产的，纯度更高，副作用更少，但价格较贵。根据胰岛素作用时间分类超短效胰岛素类似物：

门冬胰岛素（诺和锐®）、赖脯胰岛素（优泌乐）短效胰岛素（可溶性人胰岛素）诺和灵®R、优泌林R、甘舒霖R中效胰岛素低精蛋白锌胰岛素，NPH：诺和灵®N长效胰岛素鱼精蛋白锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:

地特胰岛素、甘精胰岛素

胰岛素的分类胰岛素的分类胰岛素的分类

一、超短效胰岛素（胰岛素类似物）吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射，应用更方便。重组赖脯胰岛素-优泌乐胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10~15min1~1.5h4~5h短效胰岛素

最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为20~30分钟，作用高峰为2~4小时，持续时间5~8小时。中效胰岛素为乳白色浑浊液体，起效时间为1.5~4小时，作用高峰6~10小时，持续时间约12~14小时。

预混胰岛素诺和灵®30R

商品名：诺和灵®30R

成份：双时相低精蛋白锌胰岛素，包含30%可溶性中性人胰岛素及70%低精蛋白锌人胰岛素混悬液。

优必林70/30

化学成分：常规胰岛素30%，中效胰岛素70%

名称起效时间（小时）最强作用时间（小时）持续作用时间（小时）优必林70/300.51--824长效胰岛素甘精胰岛素规格：一次性注射笔，300IU/3ml/只。用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射。

诺和平®

成份：地特胰岛素

规格：笔芯和特充®两种剂型，均为300IU/3ml/只用法：皮下注射，本品绝不能用于静脉注射胰岛素的储存未开封的胰岛素：放在冰箱冷藏室（2-8度），不能放在冷冻室。无冰箱可短期内放在阴凉处已启用的胰岛素，尽可能放在2-8度储存，也可放置在室温下，25度以内室温可保持活性1月。如果不超过1月，可不放冰箱，但避免暴晒或高温或过低温旅行，出差时：乘飞机或火车时，应随身携带，不要放在行李袋中，更不要放在托运行李中胰岛素注射装置

三.胰岛素的使用技巧胰岛素的治疗胰岛素应用的适应症：需终身使用的患者：1型糖尿病。2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗血糖未达标者。有严重糖尿病并发症或有其他严重疾病者。各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等需暂时使用的患者：空腹血糖受损（IFG），糖耐量低减（IGT）糖尿病早期患者。患急症处于应激状态，血糖难以控制者（如肺炎、骨折、手术等）。需短期使用血糖升高的药物者（如用肾上腺糖皮质激素）。妊娠糖尿病经饮食治疗血糖未达标（空腹>5.8mmol/L,餐后2h>6.6mmol/L）。治疗目的：保护和恢复β细胞的功能改善患者的生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管及微血管并发症缓解高血糖引起的一系列症状避免频繁的低血糖发生1型糖尿病胰岛素治疗高度个体化开始时胰岛素剂量为0.5-1U/公斤(体重)/天每3-4天调整2-4单位,直到血糖控制滿意1型糖尿病胰岛素治疗方案(一)基础—餐前加強疗法,每日注射4次诺和灵®R(瓶装，笔芯，特充)或诺和锐®

（特充）诺和灵®N(瓶装，笔芯，特充)诺和灵®R或诺和锐®20-45%早餐前30分钟诺和灵®R或诺和锐®20-30%午餐前30分钟诺和灵®R或诺和锐®20-30%晚餐前30分钟诺和灵®N20-30%睡前注射预混型胰岛素类似物（诺和锐®30特充®

）预混型人胰岛素(诺和灵®30R或诺和灵®50R每日注射两次1型糖尿病胰岛素治疗方案(二)

诺和灵®30R或50R=2/3日剂量早餐前30分诺和灵®30R或50R=1/3日剂量晚餐前30分2型糖尿病何时开始胰岛素

——国际国内指南IDF2005:实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗；当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c>7.5%，开始胰岛素治疗CDS2010：当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始口服药物和胰岛素联合治疗；当口服药物已使用至最大剂量HbA1c>7.0%，应该启动胰岛素治疗2型糖尿病胰岛素治疗适应证饮食、运动和口服给药治疗控制不佳（包括口服给药原发失效和继发失效）发生急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷等）处于急性应激（如严重感染、手术、外伤等）妊娠期糖尿病存在严重慢性并发症有严重肝肾功能异常、慢性消耗性疾病等明显消瘦难以分型者除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素胰岛素起始治疗—基础胰岛素口服降糖药为基础，联合胰岛素★一般睡前注射中效或长效胰岛素，起始剂量为0.2U/kg体重。根据患者FPG调整胰岛素用量，通常3-5天调整一次，每次调1-4个单位直至FPG达标★FPG↓满意后，联合口服降糖药，改善餐后血糖★仅使用基础胰岛素时，不必停用胰岛素促泌剂胰岛素的补充治疗-预混胰岛素

起始剂量为0.4-0.6U/kg体重/日，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前

每3-5天调整一次

根据血糖水平每次调整的剂量为1-4个单位，直至血糖达标胰岛素的强化治疗适用人群多次皮下注射适用于在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，血糖水平仍未达标胰岛素泵1.1型糖尿病

2.计划受孕或已孕的糖尿病妇女

3.需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者胰岛素强化治疗注意点胰岛素剂量大或血糖波动如何处理？

强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间b)二甲双胍

二甲双胍＋胰岛素：控制体重上升，减少胰岛素用量c)

a-糖苷酶抑制剂联合胰岛素

药物分餐作用，减少胰岛素用量对脆性糖尿病，血糖波动较大者效果很好在老年人，有效减少餐前胰岛素用量，防止下餐前低血糖的发生胰岛素替代治疗适应症口服降糖药失效（原发性失效及继发性失效）胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退血糖控制需更严格出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受口服药治疗出现严重并发症糖尿病血糖控制目标<10.0（mmol/L)餐后2小时血糖

3.9-7.2（mmol/L)空腹血糖<7.0HbA1c(%)

目标值

孕期血糖目标妊娠期糖尿病：

餐前血糖≦5.3mmlo/L，餐后1h血糖≦7.8mmlo/L或餐后2h血糖≦6.7mmlo/L孕前糖尿病合并妊娠

餐前、睡前和夜间血糖3.3-5.4mmlo/L;餐后血糖峰值5.4-7.1mmlo/L胰岛素的副作用

低血糖过敏反应水肿体重增加视物模糊：血糖快速下降，导致晶状体、玻璃体内渗透压的改变，致使屈光率下降，引起视物模糊，一般2-4周治愈。

四.低血糖的预防与处理

低血糖究竟又有多恐怖？非糖尿病者血糖低于2.8mmol/L时称为低血糖，糖尿病患者低于3.9mmol/L则考虑为低血糖。在临床中，低血糖可表现为大汗、饥饿、无力、面色苍白、肢体发抖、心悸等症状，这些是由低血糖引起的交感神经刺激症状，与肾上腺素分泌增加有关。当血糖低于2.8mmol/L时，还会出现中枢神经的抑制和脑功能紊乱，主要是由脑细胞能量供应不足所致，表现为头晕、嗜睡，言语不清、视力模糊，也可表现为行为异常、神志不清、昏迷、抽搐，甚至死亡。发抖出虚汗心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿情绪不稳头疼四肢无力视觉模糊低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状低血糖的常见危险因素内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应的缺乏积极强化血糖控制胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当未按时进食，或进食过少酒精摄入过多后减少内源性葡萄糖生成胰岛β代偿期（新发和早期糖尿病）严重低血糖的预防糖尿病教育（如自我血糖监测等）（2-