肝切除术中剩余肝脏功能精确评估

安徽省立医院普外科肝切除术中剩余肝脏功能精确评估及思美泰的保护作用汇报内容肝切除术中精确评估剩余肝脏功能思美泰对剩余肝脏功能保护作用肝尾状叶切除手术视频汇报内容肝切除术中精确评估剩余肝脏功能思美泰对剩余肝脏功能保护作用肝尾状叶切除手术视频忽如一夜春风来千树万树梨花开精准肝切除--肝脏外科新理念董家鸿，黄志强.中华外科杂志,2009

荚卫东.精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术.中国普通外科杂志,2014,23(1):1-5.（一）精确评估规划技术（二）精准肝门解剖技术（三）精细肝实质离断技术（四）精良术后管理技术精准肝切除关键技术--安徽省立医院初步经验ERAS不需肠道准备早期下床活动精良术后管理技术---加速康复外科（Enhanced

Recovery

After

Surgery

）非阿片类止痛/NSAIDs不禁饮食术前2h进水及碳水化合物早期下床活动缩短抗生素时间控制性输液不常规放置引流管术后早期口服进食ERAS

的处理措施与核心–—肝功能恢复术中全程保温不放置鼻胃管监测手术并发症PCA泵术前无需肠道准备辅以部分肠外营养输白蛋白、提升胶体渗透压、减少或控制腹水荚卫东.精加速康复外科在精准肝脏外科中的应用.中华消化外科杂志,2015,14(1)：25-28.肝切除ERAS出院标准

生活能基本自理疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛能正常进食,通畅排气排便肝功能ChildA级或者胆红素恢复到正常切口愈合良好无感染（不必等待拆线）患者同意并希望出院vanDamRM,etal.BrJSurg.2008;95(8):969-975E.M.Wong-Lun-Hing,etal.WorldJSurg.2014;38:1127-1140(如何去做？)脓毒血症肝切除术后肝衰发生的机制肝脏缺血高血流动力对剩余小体积肝脏的损害(小肝综合征)肝脏淤血肝功能衰竭大量出血死亡全身炎症反应综合征肝门阻断范上达.活体肝脏移植2008荚卫东等翻译术前因素：肝脏储备功能下降术中因素：手术时间、手术技术、术中出血量、肝脏血流阻断时间与方法、

切除创面过大、肝脏过份转位与挤压、肝断面处理技术等ShimadaM，eta1．BrJSurg，1998许戈良，荚卫东.世界华人消化杂志,2011

肝切除术后肝功能衰竭的危险因素肝中静脉肝右静脉速即纱肝切除术中剩余肝脏功能精确评估（1）准确、实时反应剩余肝脏功能（2）预测术后肝脏功能恢复情况–预见性（3）帮助临床医师有选择和针对性的进行术后干预治疗（4）达到快速康复（ERAS/FastTrackSurgery

）苏昭然,荚卫东.中华普通外科杂志,2011术中剩余肝脏功能评估

（术中ICGR15排泄试验）1.术中未行肝门阻断者，在肝实质离断后30-60min内行ICG排泄试验2.行肝门阻断者，在肝实质离断，

肝门阻断开放后30-60min内行ICG排泄试验苏昭然，荚卫东.中华普通外科杂志，2011刘国岩，荚卫东.安徽医科大学学报，2013SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014（Accepted）

2.5%97.5%概率术中ICG-R15(%)≥17.15%<17.15%肝功能良好组0

17肝功能不全组7

7P<0.05术中ICG-R15=17.15%95%CIP<0.05FisherTest苏昭然，荚卫东.中华普通外科杂志，2011

SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014

（Accepted）灵敏性100%特异性66.7%阳性预测值=50%阴性预测值=100%初步研究结果--1术中ICG-R15肝门阻断时间肝脏组织损失量术中出血量术中ICG-R15与肝门阻断时间、术中出血量、肝脏组织损失量呈正相关性一次阻断时间>15min、术中出血>1000ml可能是ICG-R15高于17.15%的危险因素初步研究结果--2P=0.015

P=0.210

P=0.014

术中ICG-R15未肝门阻断组肝门阻断时间小于15分钟组肝门阻断时间大于15分钟组Mann-WhitneyUtest阻断时间小于15min与不阻断入肝血流对术后肝功能恢复影响差别不大初步研究结果--3研究结论术中ICGR15排泄试验能实时、准确反应剩余肝脏功能；当术中ICGR15≥17.15%可以预测术后肝脏功能恢复情况，帮助临床医师有选择和针对性的进行术后加速康复治疗(精准肝脏外科特征—预见性之体现)。苏昭然，荚卫东.中华普通外科杂志，2011SuoZR，JiaWD，etal.WorldJSurgOncol,2014（Accepted）

汇报内容肝切除术中精确评估剩余肝脏功能思美泰对剩余肝脏功能保护作用肝尾状叶切除手术视频线粒体功能失调肝切除对肝细胞损伤的机制细胞膜完整性受损病理性细胞凋亡其它:细胞因子、炎性介质等肝细胞损伤肝功能衰竭自由基脂质过氧化

MakuuchiM,etal.WorldJSurg,1989预防术后肝衰的策略

腺苷蛋氨酸的多重作用机制ATP蛋氨酸PPi去羧基腺苷蛋氨酸腐胺亚精胺精胺亚精胺转丙氨基5’甲硫腺苷CH3磷脂、神经递质DNA、蛋白质转甲基VB12四氢叶酸甲基四氢叶酸S腺苷同型半胱氨酸半胱氨酸转硫基胱硫醚半胱氨酸硫酸根TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002腺苷蛋氨酸谷胱甘肽改善细胞膜的流动性解毒，抗氧化促进正常肝细胞再生

腺苷蛋氨酸有效保护肝功能磷脂酰胆碱甘草酸制剂腺苷蛋氨酸TeodoroBottiglieri.AmJClinNutr,2002MatoJM,eral.Hepatology.2007HolecekM,etal.Arzneim-Forsch/DrugRes.2000TsuruokaN,etal.InflammRes.2009解毒、抗氧自由基抗纤维化提高Na+-K+-ATP酶活性抗炎症介质、细胞因子增加膜的流动性促进肝细胞再生谷胱甘肽21研究1：肝切除术后应用思美泰临床研究纳入标准排除标准安徽省立医院肝脏外科2010年1月-2010年8月因肝细胞癌行肝部分切除术的患者纳入该研究(前瞻性)术前胆道梗阻以及高胆红素血症（总胆红素水平高于30mmol/L）；年龄小于18周岁；凝血功能异常（凝血酶原标准化率高于1.2）；中度以上的心脏疾病及肾功能异常；术中红细胞输注超过1000ml；术中放置T管苏昭然，荚卫东，等.肝胆外科杂志,2011

SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013退出标准患者死亡或出现与药物使用相关的严重不良反应；患者要求退出或临床医师认为患者不合适继续使用该药物经行治疗22HCC患者肝部分切除术计算机软件随机分组对照组SAMe治疗组

手术操作由同一组医师完成，钳榨法或使用超声吸引刀离断肝实质，采用选择性入肝血流阻断技术或Pringle血流阻断技术控制术中出血术后常规治疗外，从手术当天起连续5d给予外源性思美泰1000mg静滴研究设计23样本量估计样本量的估计采用两样本频率检验，预计该实验所需样本量约在80例左右观测指标术前接受吲哚青绿排泄试验，评估肝脏储备功能术前及术后1、3、5、7天检测白蛋白、总胆红素、凝血酶原标准化率、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷氨酰胺转氨酶等同前研究设计术后肝功能不全标准

术后持续性黄疸（肝切除术后7d总胆红素>35.2µmol/L）

术后高胆红素血症（术后最高总胆红素水平>52.8µmol/L）OsamuO,etal.JSurgRes,2002YamadaT,etal.WorldJSurg,2008初步研究结果--1SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013初步研究结果--2SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013研究结论肝切除术后补充外源性SAMe（思美泰）可能有利于保护剩余肝脏功能、减少术后肝功能不全的发生，特别适用于术中第一肝门阻断时间超过15min的患者。苏昭然，荚卫东，等.肝胆外科杂志,2011

SuoZR，JiaWD，etal.Hepatogastroenterology,2013

肝脏缺血再灌注损伤（HIRI）缺血再灌注Kupffer细胞钙超载炎症介质和细胞因子释放氧自由基损伤中性粒细胞肝细胞凋亡肝功能衰竭刘国岩，荚卫东.国际外科学杂志,2013NakanoY,,etal..JSurgRes,2009TanS,etal.FreeRadicBiolMed,1993ByrneAM,,etal..Hepatology,1999ChenC,etal.EurJPharmacol.2011ShirasugiN,elal.Transplantation,1997微循环障碍肝内胆管受损肝内胆汁淤积

肝脏HIRI的干预治疗刘国岩，荚卫东.国际外科学杂志2013缺血预处理（ischemicpreconditioning，IPC）和远程缺血预处理（remoteischemicpreconception，RIPC）缺血后处理（ischemicpostconditioning，IPO）药物预处理：谷胱甘肽（GSH）、中草药如丹参、银杏叶提取物、川芎等SAMe

：清除自由基、减轻炎症反应、稳定细胞膜、改善微循环、改善肝细胞能量代谢29研究2：思美泰对剩余肝脏缺血再灌注损伤保护作用LiuGY，JiaWD，etal.WorldJSurg

Oncol,2014纳入标准安徽省立医院肝脏外科2011年1月-2012年10月因肝细胞癌伴乙肝行肝部分切除术且术中阻断第一肝门的患者纳入该研究(前瞻性)排除标准年龄<18岁或年龄>80岁；附加射频消融术或有射频消融术史；肝部分切除术中未行肝门阻断；ChildC级；吲哚菁绿清除率（ICGR15)>30%；心脑血管相关并发症入选患者随机分组排除：-拒绝入组(n=21)-中途退出(n=19)预处理组(n=30)后处理组(n=30)对照组(n=30)退出：-未阻断肝门(n=2)-治疗中断(n=2)退出：-未阻断肝门(n=2)-治疗中断(n=3)纳入分析(n=26)纳入分析(n=25)纳入分析(n=30)

研究路线图术前2h给予思美泰1000mg预处理、术后连续使用5d（1000mg/d）

后处理组（PO）术后连续5d接受相同剂量的思美泰（1000mg/d）输注预处理组（PR）不接受任何剂量的思美泰对照组（Control）

研究设计—分组初步研究结果--1初步研究结果--2初步研究结果--3初步研究结果--4研究结论外源性SAMe（思美泰）预处理可能减轻肝切除术中肝门阻断导致的剩余肝脏HIRI，特别对于合并慢性乙肝肝硬化的肝癌患者。LiuGY，JiaWD，etal.WorldJS