问诊及沟通技巧

精选文档2016年10月2日荣华医院学习讲义我国二级以下医院和基层医疗卫活力构面广量大，也好多集中在门诊，而门诊分科不细，病种众多。这就要求我们门诊医生不单需掌握各样疾病的理论知识，还要累积丰富的临床经验，和病人交流的技巧、误诊防备、病历记录重点，时刻提示自己，警钟长鸣，时刻清醒的认识到医生面对的风险与执行的义务。问诊一．问诊是医生经过对患者或相关人员的系统咨询获患病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊法。问诊是病史采集的主要手段，是每个临床医生必然掌握的基本功。《问诊的学习要求》一．熟习问诊的重要性二．掌握问诊的内容即住院病历和书写，特别是主诉及现病史三．掌握问诊的方法及技巧四．认识重点及特别状况的问诊一．问诊的重要性是病史采集的重要手段，是每个临床医生必然掌握的基本功。是解决病人诊断问题的大部分线索和依据根源。有益于初期诊断疾病。为随后对病人的体格检查和各样诊断性检查的安排供给了重要的基本资料。有益成立优秀的医患关系，让病人成立相信感。可以达到教育患者的目的。有时可有治疗作用是一种法律文书。二．问诊内容、一般项目包含：姓名、性别、年纪、籍贯、出生地、民族、婚姻、职业、通信地址、电话号码、工作单位、职业、住院日期时间、记录日期时间、病史陈说者、病史靠谱程度等。年纪应记录真切年纪，不可以够“成人”或许“少儿”取代，病史陈说非自己者应当注明与患者的关系。主诉主诉是指促进患者就诊的主要症状或体征及连续时间。依据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简短了然，一般不超出20字为宜。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽状况，应当准时间次序书写。内容包含发病状况、主要症状特色及其发展变化状况、陪伴症状、发病后诊断经过及结果、睡眠和饮食等一般状况的变化，以及与鉴识诊断相关的阳性或阴性资料等。记录发病的时间、地址、起病缓急、前驱症状、可能得原由或诱因。尽可能的认识与本次发病相关的病因（如外伤，中毒，感染等）和诱因（如天气，环境，情绪，饮食）如：胸痛发生在快走或许骑车过程中，歇息即可缓解，诊断心绞痛的可能性很大；如：高血压病人喝酒情绪激动后忽然出现头痛，呕吐，昏倒。肢体运动阻拦等，则脑出血的肯能行较大。.精选文档5主要症状特色及其发展变化状况：依据发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧要素，以及演变发展状况。6陪伴症状：记录陪伴症状，描绘陪伴症状与主要症状之间的互相关系，同时记录与鉴识诊断相关的阳性或阴性资料。举例：急性上腹痛+恶心、呕吐=急性胃炎急性上腹痛+呕吐、腹泻=急性胃肠炎；急性上腹痛+呕血=急性上消化道出血急性上腹痛+恶心、呕吐、发热、黄疸和休克=急性胆道感染或急性胰腺炎7发病以来症状经过及结果：记录患者发病后到住院前，在院内、外接受检查与治疗的详尽经过及结果。8发病以来的一般状况：简要记录患者发病此后的精神态况、睡眠、食欲、大小便、体重等状况。既往史：记录次序按先后记录。系统回首：最后采集一遍采集病史资料，防备问诊过程中患者或医生所忽视或遗漏的内容。八大系统：1呼吸系统2消化系统3消化系统4泌尿系统5造血系统6内分泌系统7神经系统8肌肉骨骼系统个人史-婚育史—月经史-家族史（详尽咨询）问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获患病史资料的数目和质量亲密相关，这波及到语言交流技术、资料采集、医患关系、医学知识、医学心理学、仪表礼仪，以及供给咨询和教育病人等多个方面。在不一样样的临床状况，也要依据状况采纳相应的方法和某些技巧。问诊开始时，临床医生应主动创办一种宽松友好的环境以消除患者的不放心情，使问诊顺利进行。注意保护病人隐私。从礼仪性发言开始（自我介绍）注意语言技巧。问诊时要态度诚意，耐心。尽量可能让患者充分地陈说和重申他以为的状况和感觉。追忆首发症状开始确实切时间，直至当前的演变过程。在问诊的两个话题时间使用过渡语言，防备病人感觉诱惑。依据不一样样状况采纳不一样样种类的发问。刚开始与病人发言时，应先提一些一般性的简单易答的问题，如先问：“你哪里不舒服？、有这类症状多长时间了”染后逐渐进行深入咨询，如病人主诉腹痛，应问：“您腹是什么时候开始的？是腹部哪个部位悲伤？多在什么状况下发生的？还有其余不适吗？吃了什么东西，进而判断与饮食有没关系.”等发问时要注意系统性、目的性和必需性，防备纷杂无章的重复发问。防备医学术语，语言平常易懂。注意仪表、礼仪和友好的举止。适合运用一些谈论、赞同与激励的语言。.精选文档对病人的问题，不可以不懂装懂，不可以随意应答、不可以随意解说、不可以简单说“不知道”问诊结束时应感谢病人的合作。医疗纠葛事例：近期，巢湖市的一位农民将安徽医科大学隶属巢湖医院告上法庭，由于该院对病情的漏诊，可能致使他少活三五年。当时沈师傅去安医大巢湖医院看病，被诊断为肺结核，过了一年多，沈师傅再次检查，才被确立为肺癌后期。司法判断所作出判断建议：安医大巢湖医院没有尽到高度注意义务，2014年3月28日的CT片审察不仔细，又未实时要求复查，后期的多次门诊治疗上对既往病史的不重视致使肺癌漏诊的过失，使患者丧失生存延伸的机会。院方漏诊过失，致使肺癌后期时才被发现，存在直接因果关系，应当负主要责任，参加度为70%。江苏省淮安市李先生参加单位组织的体检，体检正常。但是，不到一个月，他就被确诊患上了极后期胰腺癌，2个月后不治身亡。李先生的家眷以为，负责体检的医院存在误诊、漏诊行为，将其告上法庭。淮安市清河区人民法院经审理以为，李先存亡亡与医院诊断行为之间不存在直接因果关系，但对检查结果未执行实时见告义务，存在过失，酌情补偿家眷精神伤害欣慰金1.5万元。3医院会诊单写错一字要了患者命被判赔31万元4某医院120抢救被诉迟到致患者死亡死者家眷索赔8万元，法院审理后以为，医院未恪守就近救急的救治原则，救治行为存在缺点。其余，医院存在过后改正见告书的行为，所以裁决抢救车所属的医院补偿14万元。5孕妇难产医生迟到并假造病历医院判补偿5万元北京一产妇王女士在怀胎时期，都会按期前去国都医科大学做产前检查。但出生的孩子双腿显然水肿，被诊断患有神经母细胞瘤，到现在3岁了仍没法行走。医院6次B超未告知胎儿异样，王女士以为，医院没有仔细阅读超声影像致使漏诊，没实时见告自己和家眷入侵了其知情权及选择权，给全家带来巨大的经济损失和精神伤害，故起诉至法院，要求判中兴医院补偿医疗费、残疾补偿金、抚育费等共80多万元，最后胜诉2009年，朱某因“双下肢水肿1月余”，入住广州市第一人民医院消化内科病区诊治，但广州市第一人民医院在做手术前，没与朱某签订知情同意书，也没有将手术的治疗目的、见效及可能发生的并发症等状况，向朱某解说清楚，致使朱某敌手术的结果希望过高，对病情恶化的结果缺少心理准备，最后惹起诉讼。固然医院没有治