呼吸道标本采集和结果解读

关于呼吸道标本采集和结果解读现在学习的是第一页，共55页2TheThreeMostImportantElementsinPracticingMedicineWilliamOsler,ThePrinciplesandPracticeofMedicine,1892Diagnosis!Diagnosis!Diagnosis!

Medicineisascienceofuncertaintyandanartofprobability.

最重要的是不要看远方模糊的事，而是做好手头清楚的事

现在学习的是第二页，共55页3欧洲流调：CAP的主要病原体病原体检出率(%)一项1996年11月至2008年7月在西班牙进行的CAP流调研究，纳入3,524例CAP患者(15%门诊患者,85%住院患者)，其中1,463例患者病原学呈阳性反应。CillónizC,etal.Thorax.2011;66(4):340-346.肺炎链球菌和非典型病原体是CAP最主要致病菌，混合感染占重要地位N=1463现在学习的是第三页，共55页4

我国CAP的主要致病菌病原体检出率(%)入选2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者并进行病原体检测2006年我国CAP的大型流调研究显示：肺炎支原体是我国CAP的最主要致病菌，其次为肺炎链球菌1在我国已经完成的另两项全国多中心成人CAP调查中，肺炎支原体感染的比例分别达到了20.7%和38.9%，均已超过了肺炎链球菌(分离率分别为10.3%和14.8%)，成为成人CAP最常见的致病原2,3混合感染在社区呼吸道感染中占有重要地位，以细菌合并非典型病原体混合感染居多11.刘又宁陈民钧赵铁梅等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(1):3-8；LiuYetal.BMCInfectiousDiseases.2009;9:31.3.TaoLLetal.ChinMedJ(Engl).2012;125(17):2967-2972.现在学习的是第四页，共55页5成人病毒性肺炎发病率高，但长期被忽视每年新发病毒性肺炎约200万例，其中成人和儿童各100万例10项成年人CAP综述（共2910例），病毒性肺炎占22%JenningsLC,etal.Thorax2008;

63:42-8.RuuskanenO.Lancet2011;377:1264-75.5病毒科病毒种核酸类型正粘病毒科流感病毒单股RNA副粘病毒科呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒、人类偏肺病毒单股RNA披膜病毒科风疹病毒单股RNA小RNA病毒科鼻病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒的部分型别单股RNA腺病毒科腺病毒双股DNA冠状病毒科人类冠状病毒、SARS冠状病毒单股RNA疱疹病毒科单纯疱疹病毒、带状疱疹、EB和CMV双股DNA细小病毒科人类博卡病毒单链DNA呼肠孤病毒科呼肠孤病毒（1，2，3，4型）双链RNA现在学习的是第五页，共55页6PathogenidentifiedPatientsn(%)RespiratoryViruses262(27.5)

InfluenzavirusA94(9.9)

Humanrhinovirus41(4.3)

Adenovirus40(4.2)

Humanmetapneumovirus17(1.8)

Parainfluenzavirustype116(1.7)

Parainfluenzavirustype314(1.5)

Parainfluenzavirustype211(1.2)

InfluenzavirusB6(0.6)

Humanenterovirus5(0.5)

RespiratorysyncytialvirustypeA5(0.5)

RespiratorysyncytialvirustypeB4(0.4)

CoronavirusOC43/HKU14(0.4)

Coronavirus229E/NL634(0.4)

Parainfluenzavirustype41(0.1)Bocavirus0(0.0)北京市成人CAP监测网：病毒性肺炎27.5%2010-2012年本课题组牵头，联合北京市12家医院954例成人CAP患者中，病毒性肺炎占27.5%。重要病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、偏肺病毒和呼吸道合胞病毒。

JiuXinQu.BMCInfectDIs2015onlinefirst6现在学习的是第六页，共55页7上呼吸道标本类型及适应症7现在学习的是第七页，共55页上呼吸道感染标本的采集8

用拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁（3-5次）

咽拭子的采集方法现在学习的是第八页，共55页咽拭子的采集正确拿咽拭子的方法错误拿咽拭子的方法上呼吸道感染标本的采集现在学习的是第九页，共55页上呼吸道感染标本的采集10

请患者头部保持不动，将拭子轻轻转动缓缓插入患者鼻腔，不要用力，

当遇到阻力后即到达后鼻咽，停留数秒吸取分泌物，轻轻旋转取出拭子鼻拭子标本的采集现在学习的是第十页，共55页病毒：选用涤纶或人造棉头塑料柄的拭子（如：聚丙烯纤维头），不能用藻酸钙及木柄拭子，可使病毒失活或抑制PCR反应。脱脂棉拭子含有荧光物质，影响荧光定量PCR结果细菌：选用藻酸钙拭子。棉拭子、尼龙拭子可抑制百日咳博德特菌生长采样后用于病毒检测的拭子，将拭子头浸入含一定量采样液的螺口管中，尾部弃去，旋紧管盖，及时送检，如不能立即送检，可暂时储存于4℃冰箱内，严禁-20℃冷冻。用于细菌检测的拭子插回采样管中或适宜的转运装置中，立即送检11上呼吸道感染标本的采集支原体保存液病毒采样拭子细菌采样拭子现在学习的是第十一页，共55页12下呼吸道标本类型及适应症12现在学习的是第十二页，共55页13下呼吸道标本类型及适应症13下呼吸道标本中，痰&支气管镜标本最为重要！现在学习的是第十三页，共55页Fukuyamaetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:534标本的质量现在学习的是第十四页，共55页标本的质量Fukuyamaetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:534现在学习的是第十五页，共55页标本的质量Fukuyamaetal.BMCInfectiousDiseases2014,14:534Inconclusion,sputumGramstainishighlyspecificfortheetiologicdiagnosisofCAPandHCAPandusefulinguidingpathogen-targetedantibiotictreatment现在学习的是第十六页，共55页病例1男性，64岁既往史：心肌梗死2次严重的充血性心力衰竭，行双侧冠状动脉旁路移植手术心脏移植（植入式心脏复律除颤器）症状：呼吸困难、干咳、低热初步诊断：支气管肺泡灌洗：无致病菌，

正常菌群（真菌和分枝杆菌）胸片：右下肺局限性密度影肺癌？SeifertH.CID,2009,48:S238-45现在学习的是第十七页，共55页手术，抗菌药物患者治愈血培养：初次：类白喉杆菌（皮肤污染）第二次：马红球菌（免疫缺陷宿主的条件致病菌）最终诊断：细菌性肺炎治疗：红霉素，3个月，治愈微生物结果—条件致病菌感染诊断关键肺内肿块基本吸收SeifertH.CID,2009,48:S238-45现在学习的是第十八页，共55页19医院获得性肺炎（HAP）的微生物标本采集和送检要求病原检验项目最优标本转运要求；送检最佳时间铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、粘质沙雷菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌和MRSA、流感嗜血杆菌血培养血培养已经注入标本的培养瓶室温下尽快送抵实验室。革兰染色定量或半定量需氧和厌氧细菌培养痰；支气管抽吸物；支气管肺泡灌洗液；PSB；肺组织无菌杯或管，室温，2h肺炎链球菌同上尿液无菌容器，室温，2h混合厌氧菌（吸入）革兰染色培养PSB标本肺组织无菌管；无菌容器放组织；室温，2h曲霉菌属真菌涂片或其他真菌染色方法支气管抽吸物无菌杯或管，室温，2h真菌培养支气管肺泡灌洗液；PSB半乳甘露聚糖（GM）1-3β-D葡聚糖（G）血清支气管肺泡灌洗液促凝管，室温，立即送检无菌杯或管，室温，2h现在学习的是第十九页，共55页老年CAP患者的病原学诊断2011年ERS/ESCMD指南建议所有住院患者均应进行血培养北美指南建议对更严重的患者进行血培养血培养有助于确诊潜在的肺炎病原体和根据分离病原菌对疾病进行重新评估血培养染色法呼吸样本培养尿抗原检测对初始抗生素治疗方案调整具有重要的影响作用但同样的呼吸道标本缺乏较高的预测老年患者存在功能障碍：无法获得可评价的痰液；口咽定植的G-菌、金黄色葡萄球菌和MDR菌较多肺炎链球菌和嗜肺军团菌的细菌抗原采用尿免疫层析技术检测肺炎链球菌抗原的敏感性约大于60%，成人患者大于90%军团菌抗原检测的敏感性大于90%老年CAP患者的病原学诊断方法González-CastilloJ,etal.RevEspQuimioter.2014;27(1)：69-86现在学习的是第二十页，共55页21指南中强调：血培养至少送2套

在发热开始的24h内进行血培养。尽力保证在抗感染治疗前获得首份血培养标本。同时经2个独立部位抽取血标本，此结果比单一部位的血培养更有临床意义。除外新生儿外，不建议只进行单套血培养（Ⅱ级）。48-96h后评估治疗效果，再次血培养不能单取1套，必须同时抽取2套标本（Ⅱ级）。但对怀疑血管内的感染，则应该间隔一段时间取不同部位的静脉穿刺抽血，有助于诊断持续性菌血症（Ⅱ级）。CritCareMed2008Vol.36,No.4；CLSI指南；英国指南现在学习的是第二十一页，共55页22“双抽四瓶”，每瓶8-10ml

标示“左侧”、“右侧”

无菌体液

如胸水等手册宣讲现在学习的是第二十二页，共55页23痰标本在病原学诊断中面临的困难CAP患者40%以上患者无法或及时产生痰痰标本合格率较低，甚至送检唾液培养：痰培养阳性率受多种影响因素影响且影响极大，包括标本采集、运输、快速处理、合理应用细胞学判断标准、前期无抗生素治疗、解释技能涂片革兰染色：最新数据表明，通过革兰染色辨别1669个CAP住院病人合格标本，只有14%可以辨别出主要形态类型23AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.GuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults,2007:44(Suppl2)现在学习的是第二十三页，共55页24痰标本不同外观24唾液脓痰粘液样痰带血痰现在学习的是第二十四页，共55页2525标本质量评估－痰涂片Garbagein！唾液现在学习的是第二十五页，共55页26一个小调查随机调查中国15家医院2014年痰标本数据26现在学习的是第二十六页，共55页27痰标本判读标准的比较27现在学习的是第二十七页，共55页28合格痰标本：吞噬很重要28WBC内吞噬：葡萄球菌现在学习的是第二十八页，共55页29涂片项目报告格式29普通细菌涂片及染色现在学习的是第二十九页，共55页30

痰培养标本质量情况

总数不合格不合格率儿科9777.78%内科2620188371.87%急诊64444168.48%血液科1501102067.95%外科39726767.25%妇产科231356.52%门诊26715056.18%ICU121555745.84%

13家医院，痰标本合格率不足50%现在学习的是第三十页，共55页31粒缺患者肺炎的致病菌CurrOpinPulmMed2015,21:260–271现在学习的是第三十一页，共55页32对于确诊IA：GM的诊断效能CurrOpinPulmMed2015,21:260–271现在学习的是第三十二页，共55页33粒缺肿瘤肺炎：微生物学评价BAL是很好的诊断工具CurrOpinPulmMed2015,21:260–271现在学习的是第三十三页，共55页34恶性粒细胞减少患者的肺炎诊断临床评估+微生物学评估+分子微生物学评估：①最可靠：从无菌部位分离or呼吸道分泌物中非共生菌②BAL是首选下呼吸道标本，越早采集越好，尤其使用抗生素之前，但不能延误治疗③支气管活检（TBBX）可揭示侵入血流感染，但培养不优于BAL，且因为恶性粒细胞减少继发血小板减少使得并发症风险高④分子方法：半乳甘露聚糖分子试验测试侵袭性曲霉病（FDA已经批准）ScottE.EvansandDavidE.Ost,Pneumoniaintheneutropeniccancerpatient,Infectiousdiseases,2015,21(3):261-271现在学习的是第三十四页，共55页35日均痰标本与BAL送检对比35现在学习的是第三十五页，共55页BAL标本量要求生理盐水总灌入量不少于100ml，分3-5份进行（标准为200-240ml，分4等份进行）好的BAL标本，至少30%灌入液回收<30%回收率的被视作不合格，需要重新采集（尤其是<10%回收率的标本）MeyerKC,AnofficialAmericanThoracicSocietyclinicalpracticeguideline:theclinicalutilityofbronchoalveolarlavagecellularanalysisininterstitiallungdisease,AmJRespirCritCareMed.2012May1;185(9):1004-14现在学习的是第三十六页，共55页37肺泡灌洗液标本的优点BALF标本培养的阳性率高，合格率高BALF的采集不需要患者的配合【1】BALF能避免上呼吸道的定植菌的污染，减少对培养结果判断的干扰。371.AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.GuidelinesontheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainAdults,2007:44(Suppl2)现在学习的是第三十七页，共55页38肺泡灌洗液标本的处理38将所有标本装入50ml离心管内漩涡震荡30-60s每个平板定量涂10μLUsepipette.用吸管吸取0.1ml至1mlTSB（1：10稀释）生长出>10个菌落培养后菌落计数：相同形态菌落数×103CFU/mL

制作涂片（细胞离心)血平皿巧克力平皿麦康凯平皿若用接种环密涂平板，生长的菌落数量会低于实际数量。但用L棒涂布平板计数，定量培养结果更准确现在学习的是第三十八页，共55页39肺泡灌洗液的涂片革兰染色适量BALF标本进行细胞离心，经自然干燥、甲醇固定或火焰快速固定3次，革兰染色标本质量判断以扁平鳞状上皮细胞占全部细胞比例<1%为合格标本敏感度为104个细胞/mL，若每个油镜视野可见1个或多个细菌，报告革兰染色形态及白细胞结果，提示此菌与活动性肺炎相关。39PatrickRM.Manualofclinicalmicrobiology.9thed.US:ASMPress,2007:307-308中华人民共和国卫生行业标准——下呼吸道感染细菌培养操作规范[S].现在学习的是第三十九页，共55页40肺泡灌洗液定量培养的意义细菌性感染，浓度阈值104CFU/mL，低于阈值浓度时，定植可能性大;高于阈值时，感染可能性大。真菌性感染，目前没有BAL的诊断性阈值。丝状真菌也没有阈值。但丝状真菌在呼吸道分泌物中的价值远大于酵母菌属。该类菌在EORTC/MSG指南中有“临床诊断(probablediagnosis)”价值401.AGuidetoUtilizationoftheMicrobiologyLaboratoryforDiagnosisofInfectiousDiseases:2013RecommendationsbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA)andtheAmericanSocietyforMicrobiology(ASM),2013:57(15August)2.EORTC/MSG现在学习的是第四十页，共55页41培养与涂片结果不符：重新读片中华结核和呼吸杂志,2011,34(9)现在学习的是第四十一页，共55页42哮喘患者：结晶和库什曼螺旋体现在学习的是第四十二页，共55页43有意义的细菌浓度值（CFU/ml）标本有意义的浓度CFU/ml自然咳痰107诱导痰不确定气管内吸取物106支气管肺泡灌洗液104保护性毛刷103支气管灌洗液不做培养现在学习的是第四十三页，共55页FilmArrayRespiratoryPanel第一个用单个标本同时检测病毒和细菌性呼吸道感染的测试2min上机时间，1h周转时间300μl样本（鼻咽拭子即可）/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm304177.htm/the-panels/现在学习的是第四十四页，共55页45征集：最想对呼吸科大夫说的话留取痰培养后，能否先肉眼评估一下标本质量送检痰培养的目的是什么？微生物检验报告您参考吗？何时参考？少送痰！多采血！我们尽全力帮您找破案证据（病原菌），前提是您提供一个好的案发现场（合格标本）当您面对感染病人时，微生物室与您零距离！不要忘了病毒不要用了抗生素之后，才想起送培养45现在学习的是第四十五页，共55页46现在学习的是第四十六页，共55页47药敏报告共识概要药敏试验的意义和基本原则具体的专业要求特殊耐药性和耐药表型的审核要点报告形式现在学习的是第四十七页，共55页48药敏试验的基本原则

药敏试验的前提条件